Vejledning i behandling af private forsikringssager

Bemyndigelsen

Arbejdsskadestyrelsen kan efter arbejdsskadesikringslovens § 66 efter anmodning og mod gebyr afgive vejledende udtalelser om spørgsmål vedrørende personskade, der ikke er omfattet af loven. Styrelsen afgiver vejledende udtalelser om stationærtidspunktet, méngraden og erhvervsevnetabet.

Der kan også være tale om en udtalelse om invaliditetsgraden efter ulykkesforsikringsloven.

Arbejdsskadestyrelsen er desuden bemyndiget til at afgive vejledende udtalelser om méngraden og erhvervsevnetabet efter erstatningsansvarslovens § 10. Styrelsen afgiver endvidere udtalelser om stationærtidspunktet.

Formålet med vejledningen

Formålet med denne vejledning er at fremme en hurtig og smidig sagsbehandling gennem et samspil mellem Arbejdsskadestyrelsen, borgere, advokater og forsikringsselskaber. Grundlaget for en god og effektiv sagsbehandling er, at styrelsen på det relevante tidspunkt modtager tilstrækkelige og nødvendige oplysninger. Advokater og forsikringsselskaber kan bidrage hertil ved at sende relevante oplysninger til os.

Vejledningen indeholder retningslinier for styrelsens sagsbehandling samt forslag til, hvorledes advokater og forsikringsselskaber kan medvirke i sagsbehandlingen.

Det er styrelsen, der styrer sagsbehandlingsforløbet, og vurderer, hvilke oplysninger der er relevante i det konkrete tilfælde, samt hvornår sagen er tilstrækkeligt oplyst til, at der kan afgives udtalelse.

Vi anbefaler, at forsikringsselskabet eller borgerens advokat orienterer styrelsen om eventuelle ændringer i borgerens helbredsmæssige eller erhvervsmæssige situation.

Forespørgslen

Når forsikringsselskabet sender en sag til behandling i Arbejdsskade-styrelsen, er vi interesserede i, at det fremgår af forespørgslen, hvis borgeren er repræsenteret af advokat, og at sagens journalnummer hos advokaten anføres.

Det er ofte nødvendigt at indhente oplysninger fra sygehuse, læger, kommunale myndigheder eller lignende. Derfor anbefaler vi, at der med forespørgslen vedlægges en samtykkeerklæring.

Ønsker forespørgeren i en konkret sag særlige forhold belyst i udtalelsen, skal dette fremgå af forespørgslen.

Ménfastsættelsen

Méngraden fastsættes på grundlag af relevante lægelige oplysninger efter indstilling fra vores speciallægekonsulent. Lægekonsulenten udfylder lægeark med angivelse af ménprocent og begrundelse. Kopi af lægearket sendes efter anmodning.

I tilfælde, hvor borgeren har flere skader (multitraumer), forelægges sagen indledningsvis for en af vores speciallægekonsulenter på grundlag af de lægelige oplysninger, der er vedlagt forespørgslen. Lægekonsulenten tager stilling til, hvilke supplerende lægeerklæringer der er relevante at indhente.

Ønskes der en udtalelse om såvel méngrad, erhvervsevnetab og stationærtidspunkt, kan vi afgive deludtalelse om méngrad og statio-nærtidspunkt, hvis der skønnes at være grundlag for det. Det kan eksempelvis være tilfældet, hvor der ikke kan afgives udtalelse om erhvervsevnetab inden for rimelig tid.

I ulykkesforsikringssager, hvor det i forsikringsbetingelserne er anført, at en i forvejen eksisterende invaliditet eller lidelse ikke giver ret til erstatning og ikke kan bevirke, at méngraden fastsættes højere, end hvis en sådan lidelse eller invaliditet ikke eksisterede, skal forsikringsselskabet gøre opmærksom på dette i forespørgslen. Vi vil herefter ved ménvurderingen alene vurdere følgerne efter den konkrete ulykke uden hensyntagen til den forudbestående lidelse.

I de særlige tilfælde, hvor borgeren ved vurderingen af er-hvervsevnetabet er omfattet af erstatningsansvarslovens § 8, idet der for eksempel er tale om et barn, en studerende eller en husmoder, kan vi efter anmodning foretage en vurdering af forudbestående og konkurrerende lidelser. Det skal fremgå af forespørgslen, hvilke andre lidelser udover generne efter den konkrete ulykke vi skal vurdere méngraden for.

Erhvervsevnetabet

Efter erstatningsansvarsloven skal erhvervsevnetabet som hovedregel fastsættes på grundlag af en økonomisk prognose over borgerens aktuelle indkomst og den indkomst, borgeren måtte antages at ville have haft, hvis skaden ikke var sket. I begrundelsen for erhvervsevnetabet angives de økonomiske oplysninger, der er lagt til grund ved vurderingen.

Har borgeren ikke indtjening på grundlag af eget arbejde, for eksempel fordi pågældende modtager førtidspension eller lignende, fastsættes erhvervsevnetabet ud fra en skønsmæssig vurdering. I begrundelsen anføres, hvilke hovedhensyn der indgår som grundlag for vurderingen. Når der er tilkendt førtidspension, foretager vi en selvstændig vurdering, da der er tale om forskellige regler i henholdsvis lov om social pension og erstatningsansvarsloven.

Begrundelsen

I begrundelsen for udtalelsen vedrørende méngraden, stationærtidspunktet og erhvervsevnetabet henvises til, hvilke oplysninger der ligger til grund for vurderingen, og hvor oplysningerne kommer fra.

Det angives i begrundelsen for méngraden, hvilke skadefølger der kan tilskrives ulykken, og hvilke der ikke kan henføres til ulykken. Borgerens egne klager medtages i begrundelsen. Ved flere skader anføres, hvad de enkelte skader vurderes til. Er der tale om en vurdering efter méntabellen, skal der henvises hertil. Er der tale om en skønsmæssig vurdering eller en vurdering efter praksis, skal dette også fremgå af begrundelsen. Uddrag af méntabellen vedlægges udtalelsen.

Ved fradrag for forudbestående lidelse vil den samlede méngrad samt méngraden efter den aktuelle ulykke fremgå af begrundelsen. Der skal henvises til de lægelige oplysninger, der ligger til grund for vurderingen.

Vedrørende stationærtidspunktet skal det fremgå af begrundelsen, om stationærtidspunktet er konkret eller skønsmæssigt fastsat.

Det skal i begrundelsen for fastsættelsen af erhvervsevnetabet fremgå, hvilke sociale og erhvervsmæssige forhold styrelsen har lagt vægt på.

Når Arbejdsskadestyrelsen sender udtalelsen, vedlægges en aktoversigt, der viser, hvilke akter styrelsen er i besiddelse af.