Vejledning om tilskud til lægeordinerede ernæringspræparater (sondeernæring m.v.)

1. Indledning

Efter § 159 i sundhedsloven, lov nr. 546 af 24. juni 2005, fastsætter indenrigs- og sundhedsministeren nærmere regler dels om tilskud til lægeordinerede ernæringspræparater i forbindelse med sygdom eller alvorlig svækkelse og dels om opkrævning af gebyr for godkendelse af ernæringspræparater som tilskudsberettigede. Disse bemyndigelser er udnyttet ved udstedelse af Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 1491 af 14. december 2006 om tilskud til ernæringspræparater.

I denne vejledning uddybes under punkterne 2-7 de betingelser, der skal være opfyldt, for at patienten kan få tilskud efter sundhedsloven til ernæringspræparater m.m. Afsnittene 2 – 7 retter sig til sygehuse, alment praktiserende læger, regioner og kommuner.

Punkt 8 er rettet til virksomheder, som ønsker deres produkter godkendt som tilskudsberettigede efter sundhedsloven.

2. Hvem kan få tilskud?

Så længe patienten er indlagt på sygehus, afholdes udgifterne til ernæringspræparater af sygehusvæsenet.

Ernæringspræparater, der gives i forbindelse med stofskiftelidelser fra John F. Kennedy Instituttet, omfattes ikke af loven.

Det er en betingelse for at opnå tilskud, at det tilskudsberettigede ernæringspræparat er ordineret af en læge i forbindelse med sygdom eller alvorlig svækkelse. Gennem dette krav sikres, at der alene ydes tilskud til personer, der har et helbredsmæssigt begrundet behov for ernæringspræparater:

1) Personer med svær sygdom , der medfører, at de ikke kan synke eller optage almindelig kost, kan have behov for ernæringspræparater, der indtages gennem sonde. Der er typisk tale om personer med kræft i mund, svælg eller hals, kræft i spiserør og mave, endvidere personer med neurologiske lidelser (f.eks. blodprop i hjernen og ALS-patienter (Amyotrofisk Lateral Sklerose)). I enkelte tilfælde kan visse andre patientgrupper (f.eks. AIDS-patienter og andre med kroniske sygdomme med svær anoreksi (madlede) eller nedsat optagefunktion af tarmen) også have behov for ekstra ernæringstilførsel.

2) Ved alvorlig svækkelse forstås tilstande evt. forudgået af alvorlig sygdom, hvor personen efter lægens vurdering ikke er i stand til at indtage almindelig mad i tilstrækkelig mængde til at dække behovet for næringsstoffer, og hvor indtagelse af et ernæringspræparat gennem mund eller sonde i en periode er indiceret. Der er typisk tale om personer, som har gennemgået langvarig hospitalsbehandling i forbindelse med belastende kemo- eller stråleterapi, store eller gentagne kirurgiske indgreb eller svære infektioner, der er ledsaget af - eller risikerer at være ledsaget af - sygdomsbetinget vægttab på mere end 10 pct. i løbet af 3-6 måneder.

Ernæringspræparater til småtspisende ældre, hvis kostindtag er nedsat uden at det har relation til ovennævnte tilstande, er ikke omfattet af tilskudsordningen. Ernæringsrådgivning givet af diætist må her anses for at være et bedre tilbud end ordination af ernæringspræparater.

Ordningen omfatter heller ikke tilskud til ernæringspræparater til primær forebyggelse af allergi hos spædbørn.

3. Hvilke ernæringspræparater gives der tilskud til?

Ernæringspræparater hører til gruppen af levnedsmidler bestemt til særlig ernæring, specielt levnedsmidler til særlige medicinske formål.

Ved ernæringspræparater forstås præparater, som under lægelig vejledning anvendes til erstatning for eller til supplering af den sædvanlige kost. Ernæringspræparater kan tilføres via munden eller via sonde. De fås i flydende tilstand eller som pulvere til oprøring. De kan opdeles i to hovedgrupper:

1) Standardprodukter , som er beregnet til personer, der ikke har behov for en speciel diæt, men på grund af sygdom eller alvorlig svækkelse efter lægeligt skøn ikke er i stand til at indtage almindelig mad i tilstrækkelig mængde til at dække behovet for næringsstoffer.

2) Specialprodukter , som er beregnet til personer, hvis sygdom kræver en speciel diæt. Der kan f.eks. være tale om personer, som har en medfødt eller erhvervet stofskiftesygdom, eller som på grund af sygdom har behov for et særligt sammensat produkt.

Tilskud ydes til såvel standardprodukter som specialprodukter. De fleste i personkredsen vil have brug for standardprodukter. Specialprodukter anvendes i forbindelse med en lang række sygdomme, f.eks. stofskiftelidelser (Inborn Errors). Specialprodukter anvendes endvidere f.eks. af lever- og nyrepatienter, der skal have en særlig ernæring.

Derudover gives der tilskud til MCT-produkter, som er lægeordinerede. MCT-produkter er særlige fedtstoffer (fx margarine og olie), der bruges af patienter, som absorberer fedtstoffer (triglycerider) ufuldstændigt.

For at sikre, at der alene ydes tilskud til ernæringspræparater, der retter sig mod den målgruppe, der er tiltænkt ordningen, er det et vilkår for tilskud efter sundhedsloven, at ernæringspræparaterne er optaget på en liste over tilskudsberettigede ernæringspræparater, jf. punkt 8. Denne liste opdateres fire gange årligt og er tilgængelig på www.sst.dk.

Produkter som f.eks. kulhydratpulvere, proteinpulvere, proteindrikke og kosttilskud, er ikke tilskudsberettigede. Eksempler på kosttilskud er vitamin- og mineraltabletter. Endvidere er naturlægemidler, stærke vitaminer, mineraler og andre produkter under lægemiddelloven ikke omfattet af tilskudsordningen.

4. Tilskud til remedier

Patienter, der indtager ernæringspræparater via sonde, skal anvende visse remedier. Det kan dreje sig om overledningssæt, sonder og dertilhørende sprøjter. I enkelte tilfælde bruges desuden en ernæringspumpe (på udlejningsbasis). Til patienter, der er i kontakt med hjemmesygeplejen, udleveres disse remedier vederlagsfrit af hjemmesygeplejen. Det forudsættes, at hjemmesygeplejen vil fortsætte denne vederlagsfrie udlevering i det hidtidige omfang. For patienter, der ikke er i kontakt med hjemmesygeplejen, omfatter tilskudsordningen også de nødvendige remedier i forbindelse med sondeernæring.

5. Tilskuddets størrelse m.m.

Regionsrådet i patientens bopælsregion yder et tilskud på 60 pct. af patientens udgifter til lægeordinerede ernæringspræparater og remedier.

For en del patienter erstatter ernæringspræparater fuldstændigt almindelig ernæring i en periode. Tilskuddet er fastsat til 60 pct. af patientens udgifter til ernæringspræparater m.m. De resterende 40 pct. vil svare til den gennemsnitlige udgift til almindelig ernæring. Et tilskud på 60 pct. dækker således gennemsnitligt patientens merudgifter til ernæringspræparater m.m.

Da en stor del af patienterne vil købe ernæringspræparaterne direkte fra importør eller producent efter ordination fra lægen, har Sygesikringens Forhandlingsudvalg/Regionernes Lønnings- og Takstnævn indgået en nettoafregningsaftale med en række leverandører af ernæringspræparater, således at patienten kun skal betale egenbetalingsandelen på 40 pct. ved køb af ernæringspræparater. Sygesikringens Forhandlingsudvalg/Regionernes Lønnings- og Takstnævn har indgået en tilsvarende aftale med apotekerne.

Patienter, som køber ernæringspræparater hos leverandører, der ikke har indgået aftale med Sygesikringens Forhandlingsudvalg/Regionernes Lønnings- og Takstnævn, skal betale præparatets fulde pris, og kan efterfølgende få refunderet de 60 pct. hos sin bopælskommune mod forevisning af kvitteret regning for præparatet.

6. Lægens ordination

Lægens ordination af ernæringspræparater foregår på en særlig blanket.

På ordinationsblanketten anføres patientens navn, adresse, CPR-nummer, bopælsregion samt ordinerende læges ydernummer eller sygehusafdelingsbetegnelse. Endvidere anføres ernæringspræparattype 1) og -navn, samt lægens vejledning vedrørende mængde, dosering og anvendelse. Ordinationen er gyldig i indtil 6 måneder fra udstedelsesdatoen og kan benyttes flere gange inden for gyldighedsperioden. Den udfyldte ordinationsblanket udleveres til patienten, som herefter afleverer eller fremsender blanketten i original eller kopi til den ønskede leverandør af ernæringspræparatet og på baggrund heraf træffer nærmere aftale vedrørende leveringsform, -mængde m.v. af ernæringspræparatet. Et lægeordineret standardprodukt kan efter aftale med patienten substitueres af et tilsvarende ernæringspræparat i samme mængde, dosering og til samme anvendelse.

Ordinationen kan dog i tilfælde, hvor patienten ikke kan henvende sig personligt til den ordinerende læge, indtelefoneres til den ønskede leverandør af ernæringspræparatet. Ved telefonisk ordination bør mængde angives og den er at betragte som en én-gangs-ordination.

Indtil Regionernes Lønnings- og Takstnævn har udarbejdet den ovenfor nævnte blanket, anvendes den af Sygesikringens Forhandlingsudvalg udarbejdede blanket.

De fleste brugere af sondeernæring skal have det som fuldkost i en periode, men overgangen til almindelig kost vil ofte være gradvis. I forbindelse med sygdom kan der være tale om en livslang indtagelse af ernæringspræparater, men i forbindelse med forbigående alvorlig svækkelse skønnes perioden i gennemsnit at være ca. 3 måneder. Lægen bør derfor efter 3 måneder følge op på ordinationen med henblik på ændringer eller ophør. Efter lægens skøn kan der udstedes ordination til ernæringspræparater for en længere periode. Lægen skal ved ordination overveje, om der bør inddrages en klinisk diætist med henblik på gradvis overgang til almindelig kost.

Til patienter med alvorlig svækkelse, der efter sygehusbehandling har behov for ernæringspræparater, bør disse ordineres af sygehusets læger forud for udskrivningen. Sygehusets læger bør også ved behov ordinere ernæringspræparater i forbindelse med ambulant behandling. Den alment praktiserende læge eller praktiserende speciallæge vil imidlertid også kunne ordinere præparaterne, hvilket særligt vil ske i forbindelse med, at patienten ikke længere har kontakt med sygehuset.

7. Andre støttemuligheder

Tilskud efter sundhedsloven suppleres af tilskudsmuligheder til forskellige persongrupper efter den sociale lovgivning.

Efter lov om aktiv social politik, § 82 kan kommunen yde hjælp til udgifter til sygebehandling eller lignende, der ikke dækkes af anden lovgivning, hvis ansøgeren ikke har økonomisk mulighed for at betale udgifterne. Det er en betingelse, at behandlingen er nødvendig og helbredsmæssigt velbegrundet.

Efter pensionslovene har førtidspensionister, der er tilkendt pension efter reglerne fra før 1. januar 2003 og folkepensionister mulighed for at søge om personligt tillæg, hvis deres økonomiske forhold er særligt vanskelige. Kommunen træffer afgørelse efter en nærmere konkret og individuel vurdering af pensionistens økonomiske forhold.

Efter servicelovens § 122 kan kommunen yde tilskud til sygeplejeartikler og lignende, herunder til sondemad og ernæringspræparater efter et konkret skøn, hvis udgiften ikke dækkes på anden vis, når nærtstående i forbindelse med et etableret plejeforhold passer en døende, kommunen varetager plejen helt eller delvis eller yder tilskud efter § 95 til hjælp, som familien selv antager, eller et hospice varetager plejen. Hjælpen ydes uden hensyn til den pågældendes eller familiens økonomiske forhold.

Der kan desuden efter servicelovens § 41 (børn og unge under 18 år) eller § 100 (voksne) ydes dækning af nødvendige merudgifter ved forsørgelse i hjemmet til personer med betydelig og varigt nedsat fysisk eller psykisk funktionsevne eller indgribende kronisk eller langvarig lidelse, når merudgiften f.eks. til diætkost eller særlige ernæringspræparater er en følge af den nedsatte funktionsevne. Der henvises til Socialministeriets vejledninger, der udsendes i december 2006.

8. Godkendelse af ernæringspræparater som tilskudsberettigede efter sundhedsloven

De producenter, leverandører, virksomheder m.v., som ønsker, at deres produkter skal være tilskudsberettigede efter sundhedsloven, indsender et ansøgningsskema til Fødevarestyrelsen og indbetaler et gebyr til Sundhedsstyrelsen. Gebyret udgør 4.350 kr. Ved samtidig eller efterfølgende anmeldelse af smagsvarianter og identiske produkter, der forhandles under forskellige navne, betales 1.100 kr. Gebyrerne reguleres en gang årligt med satsreguleringsprocenten.

Fødevarestyrelsen vurderer produktets lovlighed i forhold til fødevarelovgivningen. Et godkendel sespanel i Sundhedsstyrelsen gennemgår ansøgningerne fire gange årligt og indstiller produkterne til godkendelse som tilskudsberettigede. Herefter modtager virksomheden Sundhedsstyrelsens godkendelse, og præparatet tilføjes Sundhedsstyrelsens liste over godkendte tilskudsberettigede ernæringspræparater, som kan ses på www.sst.dk. Sundhedsstyrelsens afgørelse er endelig. En liste over tilskudsberettigede ernæringspræparater pr. december 2006 er medtaget som bilag 1 til denne vejledning.

9. Ikrafttræden og bortfald af tidligere vejledning

Denne vejledning træder i kraft den 1. januar 2007. Samtidig hermed bortfalder vejledning nr. 72 af 24. juni 2003 om tilskud fra den offentlige sygesikring til lægeordinerede ernæringspræparater (sondeernæring m.v.).