Vejledning om betaling for sygebehandling, optræning og hjælpemidler ved arbejdsskader

Arbejdsskadestyrelsens vejledning nr. 159 af 31/7 2000.

2.1. Dækning under sagens første behandling

Udgifter efter § 30 kan kun betales, hvis skaden kan anerkendes som en arbejdsskade. Som udgangspunkt kan de desuden kun betales, mens sagen er under behandling i Arbejdsskadestyrelsen.

Sagen er under behandling fra den dag, anmeldelsen er modtaget i Arbejdsskadestyrelsen eller forsikringsselskabet, og indtil der er truffet førstegangsafgørelse om såvel varigt mén som erhvervsevnetab.

Der er særlige regler om betaling, hvis en sag genoptages.

Bekendtgørelsen om behandlingsudgifter mv. indeholder flere undtagelser med hensyn til betaling før anmeldelsen og efter afgørelsen. De er omtalt i dette og næste afsnit.

Hvis en behandling er påbegyndt, inden en lidelse er anerkendt som arbejdsskade, vil den kunne betales, hvis skaden siden anerkendes.

Afgørelsen om betaling efter § 30 finder først sted, når der er taget stilling til, om skaden kan anerkendes. Se dog kapitel 7 om sagsbehandling.

Arbejdsulykker:

Ved arbejdsulykker betales der efter praksis for behandling helt tilbage til skadedatoen, hvis en forhåndsansøgning ville have medført, at behandlingen var blevet betalt.

Erhvervssygdomme:

Ved erhvervssygdomme betales der normalt ikke for udgifter, som er afholdt før skadedatoen. Skadedatoen er efter lovens § 11, stk. 2, den samme dag som anmeldedatoen.

Der betales dog for behandling før skadedatoen, hvis det kan dokumenteres, at behandlingen er foretaget som følge af den lidelse, der senere anerkendes som erhvervssygdom. Det er typisk fx ved tandskader.

For sent anmeldte skader:

Efter bestemmelsen i lovens § 20 kan Arbejdsskadestyrelsen dispensere fra anmeldefristen på 1 år.

For at der kan dispenseres fra fristen, skal særlige betingelser være til stede, herunder at der skal være påvist varigt mén, erhvervsevnetab eller udgifter, der kan betales efter lovens § 30.

Klage til Den Sociale Ankestyrelse:

Reglen om, at en sag ikke længere er under behandling, når der er truffet afgørelse om varigt mén og erhvervsevnetab i Arbejdsskadestyrelsen, gælder også, selv om afgørelsen ankes til Den Sociale Ankestyrelse. Den periode, hvor Ankestyrelsen behandler klagen, sidestilles ikke med behandling i Arbejdsskadestyrelsen, selv om Ankestyrelsen ændrer Arbejdsskadestyrelsens afgørelse.

I de tilfælde, hvor Ankestyrelsen hjemviser sagen til fornyet behandling i Arbejdsskadestyrelsen, betragtes sagen som værende under behandling, indtil Arbejdsskadestyrelsen har truffet en ny afgørelse. Den periode, hvor klagen blev behandlet i Ankestyrelsen, sidestilles i denne situation med sagsbehandling i Arbejdsskadestyrelsen.

2.2. Dækning efter sagens første behandling

Behandlingsforløb fortsætter efter afgørelsen:

Hvis der på forhånd er aftalt et tidsmæssigt afgrænset antal fortløbende behandlinger, som fortsætter efter, at sagen er behandlet færdig i Arbejdsskadestyrelsen, kan hele behandlingsserien betales. Det er en forudsætning, at behandlingerne er bindende aftalt mellem skadelidte og behandleren, og at de generelle betingelser for betaling er til stede.

Ved »bindende aftalt« forstås, at der skal være en lægehenvisning til behandlingen eller en dokumenterbar aftale med behandleren fra tiden før sagens afgørelse.

Hjælpemidler bliver leveret efter afgørelsen

Et hjælpemiddel kan betales, selv om leveringen først sker efter sagens afgørelse. Det er en forudsætning, at skadelidte kan dokumentere, at hjælpemidlet er indkøbt under sagens behandling, og at de generelle betingelser for betaling er til stede.

2.2.1. Dækning ved genoptagelse af andre spørgsmål end behandlingsudgifter mv.

Sagen er under behandling, hvis spørgsmål om anerkendelse, varigt mén eller erhvervsevnetab genoptages i Arbejdsskadestyrelsen. Det samme gælder ved revision, det vil sige, når styrelsen genoptager sagen på eget initiativ på et tidspunkt, som styrelsen har fastsat. Det følger af lovens § 30, stk. 3.

Det er således uden betydning, om genoptagelsen sker på styrelsens initiativ eller efter anmodning fra skadelidte.

Hvis genoptagelsen vedrører spørgsmålet, om en skade kan anerkendes som en arbejdsskade, forudsætter betaling af udgifter dog, at skaden bliver anerkendt.

Sagen regnes for genoptaget fra den dato, Arbejdsskadestyrelsen meddeler, at sagen genoptages.

Hvis sagen genoptages efter anmodning fra skadelidte, regnes sagen for genoptaget allerede fra den dato, anmodningen om genoptagelse er modtaget i Arbejdsskadestyrelsen.

Har Arbejdsskadestyrelsen ved en tidligere afgørelse meddelt skadelidte, at sagen genoptages til fornyet behandling på en bestemt dato, regnes sagen som genoptaget fra denne dato.

2.2.2. Dækning uden genoptagelse af andre spørgsmål end behandlingsudgifter mv.

I særlige tilfælde kan der ydes erstatning efter § 30 for behandlingsbehov mv., selv om sagen ikke længere er under behandling i Arbejdsskadestyrelsen. Det forudsætter, at behandlingsbehovet kunne forudses at ville opstå, jf. bekendtgørelsen om behandlingsudgifter mv. § 3.

Det drejer sig om følgende situationer:

1. Hvis sygebehandlingen/optræningen eller afslutningen af denne må udsættes af lægelige årsager, og dette er godkendt af Arbejdsskadestyrelsen under sagens behandling.
   Heri ligger, at Arbejdsskadestyrelsen under sagens behandling tager konkret stilling til,
   at behandlingen af lægelige grunde må udsættes, og
   at den foreslåede behandling godkendes som nødvendig i betragtning af arbejdsskaden.
   Bestemmelsen medfører ikke, at der på forhånd skal tages stilling til udgiftens størrelse.
2. Hvis der på forhånd er aftalt et behandlingsforløb eller lignende, som kan dokumenteres iværksat under sagens behandling og først kan afsluttes efter sagens behandling.
3. Hvis der på forhånd er aftalt et tidsmæssigt afgrænset forløb vedrørende sygebehandling/optræning, der først kan indledes efter sagens behandling. Det er en forudsætning, at skadelidte kan dokumentere, at det er bindende aftalt under sagens behandling.

Hjælpemidler:

Udgifter i forbindelse med proteser, briller og andre hjælpemidler og sygevogne (der henvises til afsnit 4.2. om kørestole), der anskaffes uden for den periode, hvor sagen er under behandling, betales under tilsvarende betingelser, som er fastsat for sygebehandlingen/optræningen, hvis betingelserne i øvrigt er opfyldt.

Det forudsættes, at anskaffelsen af hjælpemidlet er nødvendig for at sikre sygebehandlingens eller optræningens resultater, formindske arbejdsskadens følger eller for nøjere at kunne bestemme omfanget af erhvervsevnetabet eller graden af det varige mén.

2.2.3. Genoptagelse af spørgsmål om behandlingsudgifter mv.

Afgjorte sager:

Efter lovens § 34, stk. 1, kan en afgørelse genoptages inden for 5 år fra sagens første afgørelse af det pågældende spørgsmål, hvis der er sket væsentlige ændringer af de forhold, der blev lagt til grund ved afgørelsen.

2.2.3.1. Genoptagelse af afgørelser om behandlingsudgifter mv.

For afgørelser efter § 30 gælder det, at der skal være tale om sygebehandlinger mv., der ikke kunne forudses under sagens behandling.

Genoptagelse af spørgsmål om betaling af behandlingsudgifter efter § 34, stk. 1, forudsætter herefter, at

1. der er sket fejl under sygebehandlingen, da sagen var under behandling første gang, eller
2. den oprindelige behandling inden for en kortere periode slog fejl, uden at det kunne lægges skadelidte til last, eller
3. der er opstået væsentlige og utvivlsomme senfølger af arbejdsskaden, det vil sige senfølger, der ikke kunne forudses under sagens behandling.

Punkt 1 og 2 omfatter således henholdsvis fejlagtig og fejlslagen behandling.

Eksempel:

Skadelidte havde behov for yderligere tandbehandling, fordi et broarbejde var mangelfuldt udført. Den Sociale Ankestyrelse fandt, at udgiften til yderligere tandbehandling skulle betales af forsikringsselskabet. Ankestyrelsen lagde vægt på, at arbejdsskaden var årsag til behovet for yderligere behandling, og fandt, at skadelidte ikke selv skulle bære risikoen for, om arbejdet blev udført optimalt. Ankestyrelsen tog ikke stilling til, hvem der endelig skulle betale udgiften som følge af mangelfuld behandling. Der henvises til SM U-3-95.

Punkt 3 omhandler situationen, hvor en skade ikke kunne konstateres under sagens behandling. Typiske eksempler på væsentlige og utvivlsomme senfølger er de følger, der kan optræde efter tandskader i form af nervedød (pulpanekrose) og brud, der ikke umiddelbart kan diagnosticeres.

Tilbagevendende behov for behandling mv.:

Udgifter til tilbagevendende behov for behandlinger m.v. for eksempel fysioterapi og medicin kan ikke dækkes efter sagsbehandlingens afslutning. Det samme gælder for eksempel for vedligeholdelse af tandbehandling.

Det er en forudsætning for dækning af behandlingsudgifter mv. efter § 30, at der er tale om nødvendig behandling, der kan afhjælpe skadefølger. Behandling med lindrende effekt vil ikke være omfattet af arbejdsskadesikringsloven.

Behov for tilbagevendende behandling på ubestemt tid og livsvarig behandling falder principielt uden for lovens område som sikringslov, og kan derfor ikke dækkes efter § 30.

2.2.3.2. Genoptagelse af spørgsmål om behandlingsudgifter mv. i sager, som er afsluttet efter lovens § 27

Afsluttede sager

Ifølge lovens § 27 kan Arbejdsskadestyrelsen afslutte en sag uden at træffe formel afgørelse om varigt mén og erhvervsevnetab, hvis styrelsen skønner, at skaden ikke har medført følger, som berettiger til erstatning.

Opstår der senere nye behandlingsudgifter mv. i en sag, der er afsluttet efter § 27, kan sådanne udgifter betales i op til 5 år fra sagens afslutning, hvis de almindelige betingelser efter § 30, stk. 1, er til stede.

Jo længere tid, der er gået siden sagens afslutning, jo større krav stilles til dokumentation for årsagssammenhæng mellem skaden og behovet for nødvendig behandling. Tidsfaktoren indgår også i vurderingen af, om der lægeligt set er behov for behandlingen.

Reglerne i § 34, hvorefter der skal være sket væsentlige ændringer af de forhold, der blev lagt til grund for afgørelsen, gælder ikke i sager, som er afsluttet efter § 27.

2.2.3.3. Dækning af behandlingsudgifter mv. i sager, der er genoptaget efter almindelige forvaltningsretlige regler

Styrelsen har mulighed for at genoptage en sag, hvis der er sket en væsentlig fejl, eller der er indgået nye oplysninger i sagen i forhold til det oplysningsgrundlag, man afgjorde sagen på. Hvis sagen herefter reelt behandles, vil den regnes for at være genoptaget til behandling.

2.2.3.4. 20-årig forældelsesfrist

Der kan normalt ikke betales for udgifter til behandling mv., der iværksættes 20 år eller mere efter, at arbejdsskaden er blevet anerkendt. Der henvises til SM U-3-93.

2.3. Tilskud fra anden side

Den udgift til behandling mv., som kan betales efter § 30, er som udgangspunkt den faktiske udgift, skadelidte har haft.

Det vil sige, at den andel, den offentlige sygesikring betaler, er trukket fra. Det, der kan betales, er patientandelen af udgiften. Se nærmere afsnit 3.1.

Hvis skadelidte er medlem af Sygeforsikringen »danmark« eller har tegnet anden privat syge- eller ulykkesforsikring, kan der blive tale om refusion derfra til udgifter til behandling eller anskaffelse af et hjælpemiddel, der er nødvendiggjort af en arbejdsskade.

Det har betydning ved opgørelsen af betalingen efter § 30, idet skadelidte ikke må få overkompensation. Overkompensation betyder, at tilskud og betaling efter § 30 tilsammen overstiger den faktiske udgift, skadelidte har haft.

Dokumentation:

Arbejdsskadestyrelsen kræver originalkvitteringen som dokumentation for behandling og udgift. Tydelig kopi kan dog accepteres, hvis skadelidte skal bruge originalregning for at få tilskud fra anden side. Det skal fremgå, hvor originalregningen er sendt til, og størrelsen af tilskud fra anden side skal oplyses.

Arbejdsskadestyrelsen stiller ikke krav om, at den skadelidte inden sagsbehandlingen i forsikringsselskabet eller i styrelsen søger at få tilskuddet fra anden side.

2.3.1. Tilskud til hjælpemidler

I dette afsnit beskrives den fremgangsmåde, som styrelsen benytter ved opgørelse af betaling for hjælpemidler.

Eksemplet vedrører betaling for udgifter til ødelagte briller, men samme fremgangsmåde kan bruges ved betaling af andre hjælpemidler.

2.3.1.1. Forudsætninger for eksemplet

Hvis ikke andet er anført, er der i hele afsnit 2.3.1. taget udgangspunkt i følgende forudsætninger:

Der ydes et tilskud fra Sygeforsikringen »danmark« til glas. Pr. 1. januar 1997 bortfaldt tilskud til brillestel. Tilskuddet blev i stedet overført til glas, hvor der er 2 tilskudsformer.

For enkeltstyrkeglas er tilskuddet max 160 kr. pr. glas (2 x 160= 320 kr.) og for flerstyrkeglas er tilskuddet max 290 kr. pr. glas (2 x 290 =580 kr.).

Det tilføjes, at det tilskud, der ydes fra anden side, ikke altid er specificeret ud på stel og glas. Se nærmere om dette i afsnit 2.3.1.4.

2.3.1.2. Når der ikke ydes tilskud

Da skadelidte som nævnt ikke må opnå overkompensation, skal Arbejdsskadestyrelsen først beregne størrelsen af den betaling, der højst kan ydes, hvis der ikke blev ydet tilskud fra anden side.

Denne betaling er det højeste beløb, der kan betales efter § 30 for det pågældende hjælpemiddel.

For briller gælder særlige regler, blandt andet om maksimumbetaling for brillestel (stelmaksimum). Se afsnit 5.2.1.

Størrelsen af betalingen opgøres på følgende måde:

Under de nævnte forudsætninger kan der altså højst betales 3.284 kr.

2.3.1.3. Når tilskud er delt op i flere poster

Hvis tilskuddet fra anden side er delt op i flere poster, trækker man tilskuddet fra for hver post for sig.

I nedenstående eksempel med briller er der dog ikke fratrukket tilskud for flere poster samtidig, men omfatter eksempler på briller med tilskud til enkeltstyrkeglas og flerstyrkeglas.

Eksempel 1:

Eksempel 2:

Det maksimale beløb, som kan ydes efter tilskud fra anden side, er altså 2.780 kr. og 2.704 kr. Da dette beløb ikke overstiger det beløb, som arbejdsskadesikringen kunne betale, hvis der ikke var ydet tilskud fra anden side, kan der altså i denne situation betales 2.780 kr. og 2.704 kr. fra arbejdsskadesikringen.

Når summen af udgiften til glas og vores stelmaksimum ikke overstiger udgiften til nye briller, bliver der ikke noget problem med overkompensation.

Standardtilskud fra Sygeforsikringen »danmark«:

Når Arbejdsskadestyrelsen ved, at der er ydet tilskud fra »danmark«, opgøres betalingen fra arbejdsskadesikringen på denne måde, medmindre vi har fået oplyst, at der er tale om andet end et standardtilskud.

På samme måde beregner vi betalingen fra arbejdsskadesikringen, når der er tale om tilskud fra andre end Sygeforsikringen »danmark«.

2.3.1.4. Når tilskud ikke er delt op i flere poster

I adskillige sager forekommer den situation, at det er oplyst, at der er ydet et tilskud fra anden side til brillerne, men det er ikke oplyst, hvordan tilskuddet fordeler sig på henholdsvis stel og glas.

I den situation trækkes tilskuddet fra den samlede udgift til nye briller.

Maksimum uden tilskud 3.284 kr.

Arbejdsskadesikringen betaler i denne situation hele den faktiske udgift på 3.000 kr., da beløbet ikke overstiger det beløb, som arbejdsskadesikringen højst kan betale.

Overkompensation:

Hvis tilskuddet fra anden side er lavere, kan skadelidtes egen udgift overstige det maksimumbeløb, der kan betales af arbejdsskadesikringen.

I eksemplet er tilskuddet 300 kr.

Maksimum uden tilskud 3.284 kr.

Arbejdsskadesikringen betaler i denne situation kun 3.284 kr., da forsikringen højst kan betale summen af udgiften til glas og det gældende maksimum for stel, pr. 1. januar 2000: 884 kr.

Standardtilskud fra Sygeforsikringen »danmark«:

Er der tale om tilskud fra Sygeforsikringen »danmark«, og fremgår det af tilskuddet, at der er ydet et standardtilskud, selv om tilskuddet ikke konkret er opdelt på stel og glas, benytter styrelsen den ovenfor beskrevne fremgangsmåde.

2.4. Forudbestående eller konkurrerende lidelser

Arbejdsskadesikringens betaling af behandlingsudgifter mv. kan nedsættes, hvis der er taget forbehold for en forudbestående lidelse eller en konkurrerende skadeårsag. Det bliver aktuelt, hvis behovet for behandling delvis har andre årsager end arbejdsskaden.

Det er ikke afgørende, om der er taget forbehold for forudbestående lidelse ved sagens anerkendelse. Den Sociale Ankestyrelse har i SM U-7-97 fastslået, at underretning om forbehold alene er en ordensforskrift.

I lyset af seneste domspraksis om betydningen af forudbestående lidelse, er kravene for at nedsætte arbejdsskadesikringens betaling af behandlingsudgifter skærpet. Østre Landsret har i dom af 3.september 1998, hvor Den Sociale Ankestyrelse var part, tilkendegivet, at skadelidte havde ret til fuld dækning af udgifter til tandbehandling, uanset at skadelidte ved den anerkendte arbejdsskade kom til skade med en tand, som tidligere var fyldt og rodbehandlet. Af Retslægerådets udtalelse i sagen fremgår det, at den oprindelige rodbehandling og isætning af stift opbygning ikke havde været optimal, men at kronen sandsynligvis ville have fungeret i endnu en årrække, hvis skaden ikke var sket. Landsretten har herefter lagt vægt på, at tanden ikke var behandlingskrævende før arbejdsskaden.

I dette afsnit beskrives fremgangsmåden ved nedsættelse af betalingen med eksempler på en tandskade.

Fremgangsmåden kan også anvendes ved betaling af andre behandlingsudgifter. Det er dog sjældent, at et forbehold får betydning ved fastsættelsen af betalingen til behandling i andre sager end sager om tandskader.

Om betingelserne for anerkendelse af tandskader henvises til Arbejdsskadestyrelsens vejledning om arbejdsbetingede tandskader.

2.4.1. Forudsætninger for eksemplet

Af den samlede skade udgør en konkurrerende skadeårsag 1/3 - det vil sige, at styrelsen anerkender, at 2/3 af skaden er arbejdsbetinget.

Den del af udgiften, som henføres til den konkurrerende skadeårsag, benævnes i det følgende »fratræk«.

Den samlede behandlingsudgift (patientandel) udgør: 90.000 kr.

Hvis der ikke er ydet tilskud fra anden side, skal arbejdsskadesikringen betale:

Hvis der er ydet tilskud fra anden side, skal Arbejdsskadestyrelsen beregne, om der bliver tale om overkompensation.

2.4.2. Når der ikke bliver tale om overkompensation

Tilskuddet fra anden side, eksempelvis »danmark«, udgør i det følgende eksempel 20.000 kr.

Når der ikke bliver tale om overkompensation, betaler arbejdsskadesikringen det fulde beløb, som det er opgjort ovenfor.

Den forskel, tilskuddet gør, kan vises på følgende måde:

Som skemaet viser, beregnes fradraget og derved forsikringens betaling - af den fulde behandlingsudgift (= patientandel).

I dette eksempel bliver der ikke tale om overkompensation, og der kan betales 60.000 kr. efter § 30. Skadelidte selv skal kun betale 10.000 kr. og får derved det fulde udbytte af tilskuddet fra anden side.

Metoden sikrer på samme måde som i afsnit 2.3.2.1., at skadelidte får glæde af den private forsikring, som han selv betaler.

2.4.3. Når der bliver tale om overkompensation

I det følgende eksempel ændres tilskuddet fra anden side til 35.000 kr. De øvrige tal er uændrede. Regnestykket ser som udgangspunkt sådan ud:

Herefter vil den samlede betaling dels fra anden side (35.000 kr.) og dels fra arbejdsskadesikringen (60.000 kr.) overstige skadelidtes faktiske udgift til behandling (90.000 kr.) med 5.000. kr.

Da skadelidte ikke skal have overkompensation, nedsætter styrelsen i denne situation betalingen efter § 30 med 5.000 kr.

Følgende skema viser fremgangsmåden:

Fradraget som følge af forbeholdet beregnes af den fulde udgift til behandling = patientandelen.

Det er erstatningen efter § 30, der nedsættes med det beløb, som skadelidte ellers ville få i overkompensation.

3.1. Generelle regler

Det fremgår af § 30, stk. 1, at udgifter, der kan betales efter sygesikringsloven eller som led i behandlingen på offentligt sygehus, ikke kan dækkes efter bestemmelsen.

Bestemmelsen er altså subsidiær i forhold til lov om offentlig sygesikring og lov om sygehusvæsenet. Det betyder, at kun hvis udgiften ikke kan betales efter disse love, kommer arbejdsskadelovgivningen i betragtning.

Hvis hele behandlingen ikke kan betales efter sygesikringsloven eller sygehusloven, kan den del af udgiften, der ikke dækkes heraf, betales efter lov om sikring mod følger af arbejdsskade.

Styrelsen kan anbefale, at der navnlig i tvivlstilfælde indhentes forhåndstilsagn om betaling af udgiften. Se kapitel 7 om sagsbehandling.

Betingelser:

En række betingelser skal være opfyldt, for at en eventuel behandling/genoptræning kan blive betalt efter § 30, stk. 1.

Det er Arbejdsskadestyrelsen, der vurderer, om betingelserne for betaling er til stede.

Det drejer sig om følgende 4 betingelser:

3.1.1. Årsagssammenhæng

Der skal være tale om nødvendig behandling af arbejdsskadens følger. Det vil sige, at der skal være årsagsforbindelse mellem skaden og behandlingen. Jo længere tid, der er gået efter arbejdsskaden, desto større krav stilles der til dokumentationen for årsagssammenhæng mellem skaden og behandlingens nødvendighed.

Eksempel:

Den Sociale Ankestyrelse fandt, at skadelidte ikke skulle have sine udgifter til kronebehandling refunderet. Ankestyrelsen lagde vægt på, at den tidligere behandling af tanden havde været fagligt korrekt og bragt tanden så nær som muligt på tilstanden før arbejdsskaden. Ankestyrelsen fandt, at den senere reparation af tanden var nødvendig som følge af almindelig slitage, og at der således ikke var dokumentation for en årsagssammenhæng mellem arbejdsskaden og den senere reparation af tanden. Der henvises til SM U-3-93.

3.1.2. Lægelig indikation

Behandlingen skal være lægeligt indiceret. Det vil sige, at behandlingen efter styrelsens vurdering skal være nødvendig, for at skadelidte kan opnå bedst mulig helbredelse for arbejdsskadens følger.

Som udgangspunkt stilles der ikke krav om, at skadelidte har fået en lægehenvisning til behandlingen.

Udover at behandlingen skal være relevant i forhold til lidelsen, indebærer betingelsen om lægelig indikation, at behandlingen må forventes at have en helbredende virkning. Hvis behandlingerne foretages længe efter skaden, eller der allerede er givet mange behandlinger, kan det være styrelsens vurdering, at (yderligere) behandlinger ikke kan anses for at have varig helbredende virkning. Sådanne behandlinger kan ikke betales.

Behandling, som alene har en midlertidig symptomlindrende effekt, betales således ikke. Ved mange skader vil behandling, som foretages længere tid efter skaden, efter medicinsk erfaring alene have en lindrende effekt.

Eksempel

Den Sociale Ankestyrelse fandt, at tilstanden var stationær 9 måneder efter arbejdsskaden var sket, og at der således ikke var udsigt til yderligere bedring.

Yderligere fysioterapibehandlinger efter dette tidspunkt kunne ikke forventes at have en helbredende effekt, men kun lindrende effekt. Skadelidte fik derfor ikke yderligere udgifter refunderet efter de 9 måneder.

Skadelidte fik en fibersprængning i ryggen i forbindelse med løft af klient og modtog efterfølgende behandling hos fysioterapeut og hos kiropraktor. Arbejdsskadestyrelsen fastsatte det varige mén til 5 procent og traf også afgørelse om, at der kunne betales for kiropraktor- og fysioterapibehandling op til 9 måneder efter skaden. Herefter fandt Arbejdsskadestyrelsen, at der ikke var udsigt til yderligere bedring.

Ankestyrelsen tiltrådte afgørelsen.

3.1.3. Tilskudsberettiget behandling

Behandlingen skal være nødvendig i lovens forstand.

Arbejdsskadesikringsloven stiller ikke krav til, hvilken type behandling der skal være tale om, for at udgifterne kan afholdes efter § 30, stk. 1.

Som udgangspunkt skal behandlingsformen være tilskudsberettiget efter lov om offentlig sygesikring, da der dermed er sket en form for offentlig godkendelse af behandlingsformen. Det skyldes, at der her i landet ikke altid stilles specielle krav for at nedsætte sig som behandler.

Som nævnt ovenfor kan behandling, der kan betales efter sygesikringsloven, ikke betales efter § 30, stk. 1. Skadelidte må altså udnytte sin ret efter sygesikringsloven til at få behandlingen helt eller delvist betalt.

Eksempel:

En sanglærer, som havde fået anerkendt »sangerknuder« som arbejdsskade, fik afslag på betaling af udgifterne til privatundervisning i sangteknik. Han var blevet tilbudt gratis stemmevejledning i offentligt regi, men valgte i stedet den private undervisning. Der henvises til SM U-2-94.

En lille del af Danmarks befolkning er i sygesikringens gruppe 2. Denne gruppe har ret til at få dækket den del af udgiften, som vedkommende selv må betale efter fradrag af sygesikringens tilskud.

3.1.4. Overenskomst med sygesikringen

Hvis skadelidte opsøger en behandler, der ikke har overenskomst med sygesikringen, kan der alene ydes refusion for den del, som skadelidte skulle have betalt, hvis der var overenskomst med sygesikringen. Refusion forudsætter dog, at selve behandlingsformen er tilskudsberettiget.

Den tidligere betingelse om lægehenvisning gælder ikke længere.

3.2. De enkelte behandlingsformer

Forsikringen skal som nævnt ikke betale, hvis behandlingen fuldt ud kan betales efter lov om offentlig sygesikring eller som led i behandlingen på offentligt sygehus.

I øvrigt kan udgifter til visse behandlinger betales, når de foranstående generelle betingelser er opfyldt.

For alle behandlingsformer gælder, at antallet af behandlinger, der kan betales efter § 30, afhænger af, om behandlingerne er lægeligt indiceret.

Behandlinger, som uden yderligere betingelser betales, er behandlinger hos praktiserende læge og speciallæge. For andre behandlingsformer stilles der særlige krav, og nogle typer af behandling betales ikke.

Nedenfor er de mest almindelige former for behandling og genoptræning, der kan betales, omtalt. Nødvendig optræning, som ikke er nævnt, kan betales, men forpligtelsen er som ved sygebehandling subsidiær. Optræningen kan kun betales, hvis den finder sted som efterbehandling under lægelig kontrol i umiddelbar tilknytning til sygebehandlingen.

3.2.1. Afspænding

Behandlingen er normalt ikke tilskudsberettiget efter sygesikringsloven og kan ikke anses for at have helbredende effekt på arbejdsskadens følger. Afspænding betales derfor normalt ikke.

Afspænding kan dog betales i helt særlige tilfælde.

Den behandlende speciallæge skal have foretaget en undersøgelse og konkret vurderet, at afspændingen er et nødvendigt supplement til den læge eller psykologbehandling, der i øvrigt er iværksat.

Der vil normalt være tale om lægehenvisning til en klinik for fysioterapi, hvor afspænding indgår som en del af klinikkens behandlingstilbud.

Der henvises til Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 782 af 21. september 1995 om tilskud efter sygesikringsloven til fysioterapeutisk behandling. Efter bekendtgørelsens § 4 kan der blandt andet ydes tilskud til afspænding.

3.2.2. Akupunktur

Behandlingen betales kun, hvis den udføres af en læge; supervision af en læge er ikke tilstrækkeligt til at betale behandling.

Behandlinger ud over det antal, hvortil sygesikringen yder tilskud, betales fuldt ud, hvis styrelsen mener, at yderligere behandling har helbredende effekt.

3.2.3. Alternativ behandling

Der kan ikke efter § 30 betales for såkaldt »alternativ behandling« i form af zoneterapi, kinesiologi, naturmedicin mv.

Der foreligger ikke fornøden lægelig dokumentation for, at sådanne behandlingsformer har en varig helbredende virkning.

3.2.4. Andet

Betaling af køkkenredskab kan undtagelsesvis komme på tale efter § 30, idet det kan være nødvendigt for at sikre resultatet af sygebehandlingen.

Eksempel:

På grund af en arbejdsskade var skadelidte nødt til i en periode at indtage flydende kost. Derfor fandt Ankestyrelsen, at udgiften til en blender var nødvendig for at sikre resultatet af sygebehandlingen. Blenderen blev kun betalt delvist, fordi den også kunne anvendes til andet end at sikre behandlingen af den skadelidte.

3.2.5. Bideskinner

Behandling med bideskinner kan komme på tale i forbindelse med en diagnostisk udredning og behandling af senskader i form af myogen hovedpine og eventuel dysfunktion af kæberne. Bideskinnen skal være anbefalet af en tandlæge, for at den kan betales.

3.2.6. Genoptræning af hjerneskadede

Selve behandlingen på centrene kan ikke betales allerede af den grund, at centrene er omfattet af den offentlige sygehuslovgivning.

Det er en betingelse for at betale, at udgifter til sygebehandling eller genoptræning ikke dækkes efter sygesikringsloven eller som led i behandlingen på et offentligt sygehus.

På nuværende tidspunkt er der ikke lægevidenskabelig dokumentation for, at genoptræning af hjerneskadede har en varig helbredende effekt, men vi overvejer spørgsmålet.

Der kan derfor heller ikke for tiden betales for følgeudgifter til behandlingen.

3.2.7. Fysioterapi

Behandlinger ud over det antal, hvortil sygesikringen yder tilskud, betales fuldt ud, hvis styrelsen mener, at behandlingen har en helbredende effekt.

Massage og gymnastik, som i almindelighed ikke er dækket efter § 30, betales kun, når de indgår som led i behandling hos fysioterapeut.

Efter en konkret vurdering kan der i enkelte tilfælde betales for fysioterapibehandling ved psykiske skader.

Eksempel:

Ankestyrelsen traf afgørelse om, at der skulle betales for fysioterapi i tilfælde, hvor skadelidte havde været udsat for røveri.

3.2.8. Gymnastik, styrketræning mv.

Gymnastik og styrketræning, herunder mensendieck-gymnastik og sekvenstræning, kan normalt ikke betales, da de generelle betingelser ikke anses for at være opfyldt ved sådanne behandlingsformer.

Gymnastik betales dog, når den indgår i behandlingsformer, som generelt er omfattet af § 30, for eksempel fysioterapi.

3.2.9. Kiropraktorbehandling

Behandlinger og røntgenundersøgelser ud over det antal, hvortil sygesikringen yder tilskud, betales fuldt ud, hvis Arbejdsskadestyrelsen finder, at fortsat behandling har en helbredende effekt på arbejdsskadens følger.

Pr. 1. januar 1992 blev det udelukkende autoriserede kiropraktorer, der har ret til at udøve kiropraktisk virksomhed og kalde sig kiropraktor. Autorisationen meddeles af Sundhedsstyrelsen.

3.2.10. Laserbehandling

De seneste lægevidenskabelige erfaringer har vist, at »blød« laserbehandling ikke isoleret set har nogen varig helbredende virkning. » Blød« laserbehandling betales derfor kun, hvis det indgår i et samlet forløb hos fysioterapeut, for eksempel sammen med massage eller anden fysioterapibehandling.

»Hård« laserbehandling er den form for laserstråler, der anvendes til at foretage operationer med, eksempelvis øjenoperationer. Sådan behandling vil kunne betales, hvis betingelserne i øvrigt er opfyldt.

3.2.11. Manuel medicin

Denne behandling kan betales, hvis behandlingen udføres af speciallæger i reumatologi/fysiurgi og anæstesiologi. Disse speciallæger har fået anerkendt behandlingen som tilskudsberettiget efter lov om offentlig sygesikring.

Hvis behandlingen ydes af en af de nævnte speciallæger, og denne ikke har overenskomst med sygesikringen, kan der alene ydes refusion for den del af udgiften, som skadelidte skulle have betalt, hvis speciallægen havde haft overenskomst.

3.2.12. Massage

Der kan ikke betales for massage, medmindre den er led i øvrig behandling hos en fysioterapeut.

3.2.13. Medicin

Medicin skal efter sygesikringsloven betales helt eller delvist af den enkelte bruger.

Medicinudgifter kan betales, hvis medicinen er af en art, der forhandles på landets apoteker, men det er ikke en betingelse, at medicinen er tilskudsberettiget eller receptpligtig.

Der stilles ikke krav om, at medicinen skal være ordineret af en læge, men det forudsættes, at indtagelse af medicin er lægeligt indiceret som led i en nødvendig behandling af arbejdsskadens følger.

Det er uden betydning i forhold til lov om sikring mod følger af arbejdsskade, at den skadelidte ikke i den konkrete situation opfylder betingelserne for at modtage tilskud efter sygesikringsloven.

Smertestillende medicin kan betales efter lov om sikring mod følger af arbejdsskade, da smerter kan vanskeliggøre helbredelse.

Det følger af en afgørelse fra Den Sociale Ankestyrelse omtalt i SM U394. Afgørelsen slår fast, at der kan ydes hjælp til dækning af udgifter til smertestillende medicin efter arbejdsskadesikringsloven, når det ud fra en lægelig vurdering er indiceret at indtage smertestillende medicin som led i en nødvendig behandling af arbejdsskadens følger. I tilfælde af tvivl herom må forsikringsselskabet eller Arbejdsskadestyrelsen indhente lægeerklæring fra behandlende læge.

Beroligende medicin kan kun betales, hvis medicinen samtidig er smertestillende, jf. SM U31994 og SM U-8-1989.

Skadelidte skal kunne dokumentere, hvornår anskaffelsen og betalingen af medicinen er sket og beløbets størrelse. Dette sker ved kvittering fra apotek eller ved bekræftelse fra apotek og ordinerende læge så vidt muligt om kvantum, anskaffelsespris og datoerne for indkøbene. Det er kun det kvantum medicin, der står i rimeligt forhold til arbejds-skadens følger, der kan betales.

3.2.14. Optræningscentret i Karlslunde (Teddy Øfeldt)

Ved muskellidelser lokaliseret til ryg, skulder eller nakke kan der i visse tilfælde betales for behandling hos Teddy Øfeldt.

Der skal som ved de øvrige behandlingsformer være lægelig indikation for behandlingen i det konkrete tilfælde, og det forudsættes, at skadelidte er blevet henvist til behandlingen af en læge. Behandlingen skal som altovervejende hovedregel være godkendt af Arbejdsskadestyrelsen, inden den iværksættes.

Teddy Øfeldt har indgået overenskomst med sygesikringen, og der ydes et tilskud på 40 procent af det honorar, som er aftalt i overenskomsten.

Det er en betingelse for at opnå tilskud efter sygesikringsloven, at der foreligger en lægehenvisning til centret, men det er ikke efter lov om sikring mod følger af arbejdsskade en betingelse, at den skadelidte i den konkrete situation opfylder betingelserne for at modtage tilskud efter sygesikringsloven.

Ikke alle amter har tiltrådt overenskomsten, og tilskud efter sygesikringsloven er således geografisk bestemt. Uafhængigt af, om skadelidtes amt yder tilskud, kan udgifter til behandling hos Teddy Øfeldt betales.

Der kan alene ydes refusion for den del af udgiften, som skadelidte skulle have betalt, hvis der havde været overenskomst med sygesikringen, jf. afsnit 3.1.

3.2.15. Plastre og forbindinger

Plastre og forbindinger kan betales, selv om der er tale om et fabrikat, der ikke forhandles på landets apoteker.

I særlige tilfælde, hvor tøj ved en sårskade erstatter en forbinding, kan udgiften til tøj dækkes.

Eksempel:

En skadelidt med betydelige brandsår fik betalt en bomuldstrøje.

3.2.16. Psykologbehandling

Der skal være tale om en skade, der er anerkendt eller kan anerkendes som arbejdsskade.

Hvis skadelidtes liv eller helbred således har været i alvorlig fare, eller skadelidte dog har haft rimelig grund til at føle sig udsat for sådan fare, vil psykisk skade kunne anerkendes som arbejdsskade.

Det samme gælder, hvis skadelidte har været udsat for en helt usædvanlig chokerende begivenhed eller forløb gennem længere tid, eller der er tale om situationer, hvor skadelidte føler sig ansvarlig for den alvorlige fare, som andres liv er blevet bragt i.

I vurderingen af anerkendelsesspørgsmålet indgår også, i hvilken udstrækning voldsomme belastninger må kunne påregnes inden for vedkommendes erhverv.

Anerkendes herefter en psykisk skade som arbejdsskade, betales psykologbehandling i den udstrækning, styrelsen finder det nødvendigt for at opnå bedst mulig helbredelse af arbejdsskadens følger.

I visse tilfælde er behovet for psykologbehandling akut, og behandlingen kan derfor ikke udsættes, til sagen er anmeldt til forsikringsselskabet eller anerkendt som en arbejdsskade i Arbejdsskadestyrelsen.

Der kan for eksempel være behov for behandling af chok hos lokomotivførere, der påkører selvmordsofre, eller hos post eller bankpersonale, der har været udsat for væbnet røveri.

Udgifter til psykologbehandling kan i sådanne akutte tilfælde betales i op til en måned uden forhåndsgodkendelse.

Er der behov for yderligere behandlinger, betales disse, hvis den almindelige betingelse om lægelig indikation er til stede.

Efter en konkret vurdering kan der betales for psykologbehandlinger efter fysiske skader efter særlig belastende hændelser.

Eksempel:

Ankestyrelsen traf afgørelse om, at der skulle betales for psykologbehandling efter et fald på ca. 3-4-m. fra stige, hvor skadelidte slog hovedet.

Især i situationer, hvor der er tale om en omfattende psykologbehandling, bør der indhentes forhåndsgodkendelse, inden behandlingen påbegyndes. Dette anbefales alene for at undgå, at skadelidte eller andre får betydelige udgifter, der ikke siden kan refunderes.

Det er ikke et krav, at den behandlende psykolog har overenskomst med sygesikringen. Derimod skal psykologen have meddelt autorisation af Psykolognævnet.

3.2.17. Behandling på private hospitaler og klinikker

Behandling, herunder operation, på private hospitaler og klinikker kan ikke betales, medmindre der er tale om en behandling, der ikke kan foretages på et af landets offentlige sygehuse.

I enkelte tilfælde vil behandlingen dog kunne betales, hvis det offentlige sygehus ikke selv kan tilbyde behandlingen, for eksempel ved livstruende sygdom. Det gælder for eksempel hvis et offentligt sygehus tilbyder behandling på privathospital på grund af ventelister.

Eventuel ventetid på offentlige sygehuse er ikke tilstrækkelig grund til, at forsikringen skal betale behandlingen på private hospitaler.

3.2.18. Svømning

Udgifter til svømning kan kun betales, når der er tale om svømning i særligt opvarmet vand, og når svømning er lægeligt ordineret som et nødvendigt led i en behandling.

3.2.19. TNS-apparat (Transkutan Nerve Stimulation)

Udgifter til leje eller køb af TNSapparat kan refunderes, hvis der foreligger en dokumenteret nervebeskadigelse, og TNSapparatet i det konkrete tilfælde skønnes lægeligt nødvendigt.

Apparatet skal være ordineret af en speciallæge efter at have været afprøvet på den skadelidte med sikker effekt.

3.3. Sygebehandling i udlandet

Sygebehandling i udlandet betales kun, hvis den er nødvendig for at opnå bedst mulig helbredelse af arbejdsskadens følger.

Det kan være tilfældet, hvis en medarbejder, der er udsendt af et dansk firma, eller en sømand, der har taget hyre på et dansk skib, kommer til skade under arbejdet og derfor må søge behandling i udlandet.

3.3.1. EØS-lande (EU-lande, Island, Lichtenstein og Norge)

EU-reglerne anvendes inden for hele EØS-området.

Efter forordning 1408/72, artikel 55, litra li, har en arbejdstager, der har pådraget sig en arbejdsskade, ret til naturalydelser efter reglerne i bopæls eller opholdslandet. Ved naturalydelser forstås blandt andet sygebehandling og hjælpemidler.

Udgiften til denne behandling eller til hjælpemidlet betales af den kompetente institution, det vil sige den myndighed, der i øvrigt skal afholde udgifterne ved arbejdsskaden. Der er ikke hjemmel til at nedsætte betalingen til det beløb, der skulle være betalt efter den lovgivning, der gælder for den kompetente institution.

Eksempel:

En tysk skuespiller får ansættelse på et dansk teater. Under denne ansættelse kommer hun til skade. Efter skaden flytter hun tilbage til Tyskland. Skaden er omfattet af teatrets arbejdsskadeforsikring. I Tyskland har hun mulighed for at blive behandlet for arbejdsskadens følger, som om skaden var sket i Tyskland. Det vil sige, at hun har ret til betaling for behandlingstyper mv. (for eksempel naturmedicin) og behandlingsmåder (for eksempel privathospital), som ikke betales efter dansk lovgivning, hvis disse behandlingstyper og behandlingsmåder normalt betales efter tysk arbejdsskadeforsikring. Det påhviler derfor teatrets arbejdsskadeforsikring at betale for behandlingerne.

Bestemmelsen i artikel 55 indeholder dog den begrænsning, at betalingen for behandlingen tidsmæssigt kan begrænses efter reglerne i den kompetente stats lovgivning. For dansk arbejdsskadesikring indebærer det, at der kun kan betales for behandlinger mv., der ydes »under sagens behandling«, jf. afsnit 2.1.

3.3.2. Behandling i øvrige udland

Betalingen for behandling i udlandet kan i visse tilfælde være aftalt ved konvention mellem Danmark og den fremmede stat.

Danmark har indgået konventioner om social sikring med følgende lande:

Israel, Jugoslavien (Slovenien, Kroatien og Makedonien er indtrådt istedet), Marokko, Pakistan, Quebec, Schweiz og Tyrkiet.

Hvis det af lægelige grunde er nødvendigt at lade en særlig behandling foretage i udlandet, kan behandlingen betales efter en konkret vurdering. I enkelte tilfælde kan det være rimeligt at betale behandling i udlandet for en udlænding, der er kommet til skade her i landet.

4.1. Generelle regler

Efter bestemmelsen i § 30, stk. 2, kan anskaffelsen af proteser, briller og lignende hjælpemidler samt sygevogne (kørestole) betales, hvis anskaffelsen er nødvendiggjort af skaden og opstår

• under sagens behandling for at sikre sygebehandlingens/genoptræningens resultat, eller
• for at formindske arbejdsskadens følger, eller
• for bedre at kunne bestemme omfanget af erhvervsevnetabet og/eller det varige mén.

Det er således en betingelse, at hjælpemidlet er anskaffet som følge af en skade, der er eller vil kunne anerkendes som en arbejdsskade.

»Lignende« hjælpemidler:

Ud over proteser og briller kan der efter en konkret vurdering betales for »lignende« hjælpemidler.

Det vil sige, at der kan betales for hjælpemidler, der i art og omfang alene kan anses for at være anskaffet for at erstatte tabet eller bedre funktionen af en legemsdel, der er blevet beskadiget ved en arbejdsskade.

Proteser skal i størst muligt omfang være til nytte i skadelidtes erhvervsmæssige arbejde og/eller i den daglige tilværelse i øvrigt, og hjælpemidlet skal som udgangspunkt være individuelt fremstillet eller tilpasset.

Forholdet til anden lovgivning:

I modsætning til § 30, stk. 1, er bestemmelsen i stk. 2 primær i forhold til anden lovgivning.

Det betyder, at forsikringsselskabet eller Arbejdsskadestyrelsen har pligt til at dække udgiften, selv om den skadelidte ville være berettiget til at få udgiften dækket efter anden lovgivning.

Se nærmere om socialreformen i 1998 i kapitel 1.

Forhåndstilsagn:

Styrelsen kan anbefale, at der navnlig i tvivlstilfælde indhentes forhåndstilsagn om betaling for hjælpemidlet. Se nærmere i kapitlet om sagsbehandling.

Refusion:

Hvis kommunen har betalt for anskaffelsen af et hjælpemiddel, der er nødvendigt under behandlingen af en arbejdsskadesag, kan kommunen søge refusion fra forsikringsselskabet.

Er staten arbejdsgiver, kan kommunen søge refusion fra den statslige forsikringsenhed, hvis skaden er sket 1. januar 1997 eller senere (for erhvervssygdomme gælder anmeldelsen som skadedato). Er skadedatoen før 1. januar 1997, rettes henvendelse til Arbejdsskadestyrelsen.

Kommunen kan ikke anke et afslag på refusion, da kommunen ikke er ankeberettiget i arbejdsskadesager, jf. lovens § 55. Kommunen kan dog indbringe spørgsmålet om refusion for Arbejdsskadestyrelsen, men kan ikke anke styrelsens afgørelse.

Slitage:

At betaling for protesen eller hjælpemidlet kun kan ydes, hvis den er nødvendig under sagens behandling, betyder, at en fornyelse eller eventuel reparation af protesen eller af hjælpemidlet ikke kan betales efter § 30, stk. 2.

Senere anskaffelser:

Hvis det efter sagens behandling findes nødvendigt at anskaffe en protese eller et hjælpemiddel, kan udgiften hertil heller ikke betales efter bestemmelsen, jf. bekendtgørelsen om behandlingsudgifter mv.

Fejl ved hjælpemidlet:

Da udgiften til protesen eller hjælpemidlet kun kan ydes under sagens behandling, har forsikringen ikke pligt til at betale senere fornyelse eller reparation. Forsikringen skal dog betale, hvis fornyelsen eller reparationen skyldes fejl ved den oprindelige protese eller det oprindelige hjælpemiddel.

Luksusbetonede hjælpemidler:

Efter styrelsens praksis betales hjælpemidler i god kvalitet til normal fuld afhjælpning af skadefølgerne. Derimod betales ikke for hjælpemidler af en standard herudover.

Drejer det sig om luksusbetonede hjælpemidler, for eksempel dyre modesolbriller, betales kun for den del, der svarer til, hvad et ikke-luksusbetonet hjælpemiddel skønnes at koste.

Antal:

Normalt kan der kun ydes betaling for den første anskaffelse af hjælpemidlet, men hvis skadens art medfører, at skadelidte først må anvende en foreløbig model for senere at blive forsynet med den endelige model, betales der for begge anskaffelser.

Reservedelshjælpemidler vil som hovedregel ikke kunne betales.

Ifølge Socialministeriets vejledning af 5. marts 1998 om støtte til hjælpemidler, biler, boligindretning m.v. efter serviceloven vil der normalt ikke være behov for reservehjælpemidler. Dog vil et reservehjælpemiddel efter § 79 i lov om social service blive bevilget, hvis hjælpemidlet er vanskeligt at transportere.

Særligt om DSB:

I et antal gamle sager, der behandles efter ulykkesforsikringsloven, og hvor den pågældende er kommet til skade under arbejde for DSB, kan udgifterne til anskaffelse af nye proteser også betales, hvis de gamle er nedslidte. Dette følger af Kgl. anordning af 2. oktober 1933.

4.2. Hvilke hjælpemidler kan betales

Der vil kunne betales for

• briller og kontaktlinser
• høreapparater og hørebriller
• bandager herunder knæ og ankelbandager
• tandproteser
• kørestole
• ortopædisk fodtøj og skoindlæg
• krykker
• forbindinger
• støttekorsetter, støttestrømper, støttebind og dorsibælte
• parykker mv.
• brystproteser

Opremsningen er ikke udtømmende, idet der kan forekomme andre hjælpemidler, der kan betales efter bestemmelsen.

Eksempel:

Den skadelidte var blevet impotent efter en arbejdsulykke, og Den Sociale Ankestyrelse fandt, at udgiften til en vakuumpumpe skulle betales af forsikringsselskabet. Ankestyrelsen lagde vægt på, at det var godtgjort, at pumpen efter en lægelig vurdering virkede, og at anskaffelsen var nødvendig for at formindske arbejdsskadens følger. Desuden blev der lagt vægt på, at det fra lægelig side var anbefalet at anskaffe pumpen efter en mislykket medicinsk behandling.

Se også afsnit 3.2.5 og 4.3. om betaling for køkkenmaskiner.

Briller:

Anskaffes briller eller kontaktlinser som nødvendige for at sikre sygebehandlingens resultater efter en arbejdsskade, betales udgiften normalt fuldt ud, det vil sige uden hensyntagen til det særlige stelmaksimum, jf. afsnit 5.

Arbejdsbriller:

Arbejdsbriller vil kunne betales, når særlige betingelser er til stede.

Eksempel:

En brandmand måtte bruge briller på grund af en arbejdsskade. På grund af arbejdets særlige art skulle skadelidte bruge robuste arbejdsbriller. Den Sociale Ankestyrelse vurderede, at udgifter til arbejdsbrillerne skulle refunderes. Ankestyrelsen lagde vægt på, at arbejdsgiveren ikke stillede arbejdsbriller til rådighed, men kun beskyttelsesbriller, som ikke kunne anvendes ved alle opgaver.

Solbriller:

Solbriller med styrke kan betales, da de afhjælper en synsdefekt svarende til almindelige briller.

Solbriller uden styrke vil også kunne betales, hvis brugen af dem er nødvendig på grund af en arbejdsskade.

Kontaktlinser:

Kontaktlinser kan betales under sagens behandling, hvis det efter en lægelig vurdering findes, at skadelidte ikke tåler at gå med briller for eksempel på grund af en defekt ved næsen efter en arbejdsskade.

For så vidt angår betaling for kontaktlinser, reservebriller, brilleglas og synsprøve henvises også til afsnit 5.

Kørestole:

Ifølge bestemmelsen i § 30, stk. 2, kan der betales for anskaffelse af »sygevogne«. Hermed forstås egentlige kørestole, men ikke andre former for stole, der er specielt indrettet for handicappede.

Ortopædisk fodtøj:

Mere end et par sko eller støvler vil normalt ikke kunne betales. Hvis det på grund af skadens art er nødvendigt at bruge ortopædisk fodtøj hele tiden, det vil sige både på arbejde og i fritiden, vil der kunne betales for yderligere et par sko.

Sikkerhedsfodtøj:

Sikkerhedsfodtøj kan som altovervejende regel ikke betales.

I særlige tilfælde kan der dog betales. Det gælder, hvis fodtøjet erstatter ortopædisk fodtøj, når det ikke er et krav, at de ansatte skal bære sikkerhedsfodtøj.

Almindelige sko:

Almindelige sko kan som altovervejende hovedregel ikke betales, medmindre skadelidte for eksempel er nødt til at anvende et større skonummer på den skadede fod på grund af hævelse eller bandage. I disse tilfælde kan udgiften dækkes efter de retningslinier, der gælder for ortopædisk fodtøj.

Hypoallergisk fodtøj:

Hvis det på grund af overfølsomhed er nødvendigt at anskaffe hypoallergisk fodtøj, kan ekstraudgifter hertil betales.

4.3. Hvilke hjælpemidler kan ikke betales

Et hjælpemiddel skal, for at kunne blive betalt, som udgangspunkt være individuelt fremstillet eller tilpasset. Det skal også alene være anskaffet for at erstatte tabet eller bedre funktionen af en legemsdel, der er blevet beskadiget ved en arbejdsskade. Se også under afsnit 4.1.

Der kan for eksempel ikke betales for

• arbejdstøj eller andet tøj (se dog afsnit 3 omforbinding)
• armbåndsure
• bygningsmæssige forandringer i hjemmet
• særlige handicapvenlige møbler, herunder senge med tilbehør
• invalidebiler
• anskaffelse eller ændring af arbejdsredskaber
• husholdningsredskaber
• almindelige husholdningsartikler, for eksempel engangsvaskeklude og sæbespåner.

Eksempel:

En skadelidt kørestolsbruger var ikke berettiget til at få dækket udgifter til boligændringer, herunder ændringer af kondirum, som hjælpemidler. Skadelidte kunne heller ikke få dækket udgifter til en bil, der var tilkendt som hjælpemiddel i henhold til den tidligere bistandslovs § 58, stk. 3. Der henvises til SM U-2-96.

Helt undtagelsesvis vil et almindeligt køkkenredskab kunne betales. Der henvises til SM U-15-87 og til afsnittet under sygebehandling afsnit 3.2.4.

Efter lov om sikring mod følger af arbejdsskade ydes der generelt ikke erstatning for tingsskader. Bestemmelsen i § 30, stk. 4, er en undtagelse fra dette princip.

Efter bestemmelsen kan arbejdsskadesikringen betale for reparation, eventuelt fornyelse, af de hjælpemidler, der er nævnt i § 30, stk. 2, hvis den pågældende har anvendt et sådant hjælpemiddel under arbejdet, og det er blevet beskadiget som følge heraf.

Det er således ikke muligt at udbetale værdien af et ødelagt hjælpemiddel, hvis den pågældende ikke ønsker hjælpemidlet repareret eller fornyet.

Desuden er det kun de hjælpemidler, der er nævnt i § 30, stk. 2, der kan erstattes efter stk. 4.

Bestemmelsen giver altså ikke adgang til at erstatte for eksempel ødelagt arbejdstøj, arbejdsredskaber eller private effekter.

5.1. Betingelser for betaling

De betingelser, der skal være opfyldt, for at der kan ydes erstatning efter bestemmelsen, er at:

• hjælpemidlet er nævnt i § 30, stk. 2,
• hjælpemidlet er anvendt under arbejdet, og at
• hjælpemidlet er blevet beskadiget som følge af arbejdet eller de forhold, hvorunder arbejdet foregår.

5.1.1. Nævnt i § 30, stk. 2

De hjælpemidler, som er nævnt i § 30, stk. 2, er sygevogne (det vil sige kørestole), proteser, briller og lignende hjælpemidler.

For afgrænsning af området for »lignende hjælpemidler«, se afsnit 4.

Ankestyrelsen har vurderet, at selvsiddende brystproteser må anses for at være omfattet af lovens § 30, stk. 2, om hjælpemidler. Styrelsen har lagt vægt på, at sådanne brystproteser i væsentlig grad kan afhjælpe varige følger af en nedsat funktionsevne, og at brystproteser tilpasses individuelt.

5.1.2. Anvendt under arbejdet

Afhængig af hjælpemidlets art kan det variere, hvor ofte det er i brug i forbindelse med arbejdet. Afsnittet er derfor opdelt i fire punkter: Altid, eller næsten altid i brug, normalt i brug og jævnligt i brug samt tyveri.

Altid, eller næsten altid, i brug ved beskadigelsen:

Betingelsen om, at hjælpemidlet skal være anvendt under arbejdet, er naturligvis opfyldt, når pågældende bruger hjælpemidlet på det tidspunkt, det bliver beskadiget.

Eksempler:

1. Den pågældende bærer briller under arbejde og bliver ramt i hovedet af et bræt, hvorved brillerne bliver beskadiget.
2. Ofte har den ansatte for eksempel lagt et par briller til side i et øjeblik, hvorefter skaden sker. Det kan være en kollega eller den forsikrede selv, der kommer til at lægge eller sætte noget oven på brillerne, så de knækker. Disse skader erstattes.

Normalt i brug, men ikke ved beskadigelsen:

Hvis den ansatte efterlader et hjælpemiddel - for eksempel et par briller - på sin arbejdsplads, og det bliver beskadiget, vil der normalt ikke kunne ydes erstatning. Der kan kun ydes erstatning, hvis det sandsynliggøres, at hjælpemidlet faktisk er beskadiget eller bortkommet som følge af arbejdet.

Eksempel:

En medarbejder lægger sine briller fra sig for at gå til frokost. Efter frokost er det ene glas knust, fordi en kunde havde skubbet dem på gulvet. Brillerne er beskadiget som følge af arbejdet og kan erstattes.

Eksempel:

En landbrugsmedhjælper taber som følge af arbejdet brillerne i en høstak. Brillerne kan ikke findes. Brillerne må anses for bortkommet og kan betales.

Har hjælpemidlet været efterladt i længere tid på arbejdspladsen, er betingelsen normalt ikke opfyldt.

Jævnligt i brug:

For visse hjælpemidler, for eksempel læsebriller, gælder, at hjælpemidlet skal være nødvendigt for arbejdet, uanset at det ikke anvendes konstant under arbejdet.

Bliver sådanne hjælpemidler beskadiget, eller bortkommer de som følge af arbejdet eller de forhold, hvorunder det foregår, kan de erstattes.

Det er ikke afgørende, om skadelidte for et kortere eller længere tidsrum ikke har brugt hjælpemidlet, hvis det jævnligt anvendes under arbejdet.

Opbevaring:

Der stilles ikke krav til den måde, hjælpemidlet er opbevaret på. Det kræves således ikke, at brillerne opbevares i stødsikkert etui.

Eksempel:

Et par briller, der opbevares i en brystlomme, kan erstattes, hvis arbejdsforholdene er årsag til, at de bliver klemt eller falder ud af lommen og derved beskadiges.

Der stilles ikke krav om, at skadelidte opbevarer hjælpemidlet på sig. Der vil således ikke være noget til hinder for, at et par læsebriller, der har været opbevaret i en taske, kan erstattes, hvis de er beskadiget eller bortkommet som følge af arbejdet eller de forhold, hvorunder det foregår.

Eksempel:

En gartner, der anvender læsebriller til ugesedler og arbejdsplaner, havde lagt brillerne i en taske, der blev ramt af et stykke træ, mens gartneren stablede brænde. Brillerne blev erstattet.

5.1.3. Beskadigelsen skyldes arbejdet eller arbejdsforholdene

Normalt volder det ikke problemer at fastslå, om en skade på et hjælpemiddel er en følge af arbejdet eller de forhold, hvorunder det foregår.

Eksempel:

Et postbud, der bærer briller, får beskadiget dem, da han falder. I denne situation kan brillerne erstattes.

Eksempel:

En par briller, der bliver brugt under arbejde, falder af på grund af en løs skrue i brillestangen og går i stykker. I denne situation kan brillerne ikke erstattes, da den løse skrue ikke skyldes arbejdet eller arbejdsforholdene.

Er der tale om ganske særlige arbejdsforhold, kan et hjælpemiddel erstattes, hvis det beskadiges eller bortkommer på grund af arbejdsstedets indretning.

Eksempel:

Et par briller tabes ned på et betongulv. Der kan ydes erstatning, da beskadigelsen skyldes arbejdspladsens indretning, altså de forhold, som arbejdet foregår under.

Eksempel:

En tandprotese tabes i vandet fra en fiskekutter. Protesen bortkommer på grund af de forhold, som arbejdet foregår under, og erstattes.

En tandprotese tabes ved et nyseanfald under arbejde med at slå kanter langs en bæk for tidsler og andre vækster. Der gives erstatning for tab af protesen, idet tabet må anses for at være en følge af de forhold, hvorunder arbejdet foregår. Der henvises til SM U-1-80.

Eksempel:

Under pudsning af briller går brillen i stykker. Pudsningen er en følge af arbejdsforholdene. For eksempel mel på bagerens briller og olie på mekanikerens briller.

Eksempel:

Hvis en medarbejder hver dag efter arbejdstid lægger sine private arbejdsbriller fra sig i en skuffe. En dag er de beskadiget eller forsvundet. De kan ikke erstattes.

Gradvis nedslidning:

Gradvis nedslidning af hjælpemidlet som følge af arbejdets særlige art kan også berettige til erstatning.

Eksempel:

Den ansattes briller er blevet ødelagt, fordi de har været udsat for svejsegløder. Der henvises til SM U-7-80.

Egen håndtering af genstanden:

Det kan i enkelte situationer være vanskeligt at vurdere, hvornår en skade er en følge af arbejdet eller de forhold, hvorunder det foregår, og hvornår skaden skyldes den ansattes egen håndtering af hjælpemidlet.

Skader på hjælpemidler kan ikke erstattes, når de alene skyldes den ansattes egen omgang med hjælpemidlet.

Eksempel:

Et par briller beskadiges, mens brugeren pudser dem. Skaden skyldes ikke arbejdet eller de forhold, hvorunder det foregår, og brillerne kan ikke erstattes. Der henvises til SM U-14-91.

Tyveri:

Bortkommer et hjælpemiddel ved tyveri, kan det ikke erstattes efter lov om sikring mod følger af arbejdsskade.

Eksempel:

En medarbejder lægger sine læsebriller fra sig i en taske for at gå til frokost. Efter frokost er tasken forsvundet. Brillerne kan ikke erstattes.

5.2. Specielt om betaling for briller og kontaktlinser

Dette afsnit gennemgår de særlige regler for betaling af briller og kontaktlinser.

Se afsnit 2 om beregning af, om hele udgiften til briller kan betales af arbejdsskadesikringen.

5.2.1. Briller

Maksimum for stel:

Der er stor forskel på prisen på brillestel. Efter bestemmelsen i § 30, stk. 5, fastsætter Arbejdsskadestyrelsen derfor en gang om året et maksimumbeløb for betaling af brillestel svarende til, hvad et brillestel af almindelig god kvalitet koster.

Den aktuelle sats fremgår af Arbejdsskadestyrelsens årlige bekendtgørelse om regulering af ydelser mv., senest bekendtgørelse nr. 788 af 19. oktober 1999. Beløbet udgør pr. 1. januar 2000 ialt 884 kroner.

Til brug for fastsættelse af taksten indhenter Arbejdsskadestyrelsen hvert år en udtalelse fra Danmarks Optikerforening.

Det er regningens dato, og ikke skadens dato, der er afgørende for, med hvilket maksimumbeløb stellet kan betales.

Fravigelser fra maksimumbeløb:

Det fastsatte maksimumbeløb kan i særlige tilfælde fraviges, for eksempel hvis pågældende er nødt til at købe et dyrere stel på grund af allergi, eller hvis der er behov for letvægtsbriller.

Er de ødelagte eller beskadigede briller helt nye, erstattes brillestellet altid med et beløb svarende til prisen på det beskadigede, uanset at denne overstiger maksimum. Efter Arbejdsskadestyrelsens praksis betragtes briller, som er under et år gamle, som nye.

Det skal dokumenteres, at brillerne er under et år gamle ved indsendelse af kvittering eller lignende for de beskadigede briller.

Glas:

Udgiften til nye glas, af samme kvalitet som de beskadigede, erstattes fuldt ud, inklusive en eventuel ændret styrke. Dog betales der ikke for merudgiften til dobbeltslebne glas, hvis de beskadigede glas var med enkelt styrke.

Hvis kun et glas er beskadiget, betales for to nye glas, hvis optikeren vurderer, at det er nødvendigt for at opnå et tilfredsstillende resultat. Det kan være tilfældet på grund af ændret styrke, eller fordi der er forudbestående antirefleksbehandling eller toning i det ubeskadigede glas.

Solbriller:

Solbriller med styrke betragtes som et hjælpemiddel og kan derfor erstattes, hvis de bliver beskadiget under arbejdet.

Solbriller uden styrke betales ikke, medmindre de er nødvendige som følge af en øjenlidelse. Som hovedregel betragtes solbriller uden styrke som private effekter.

Arbejdsbriller og beskyttelsesbriller:

Arbejdsbriller og beskyttelsesbriller som svejsebriller og skærmbriller kan ikke betales, da der typisk er tale om briller som arbejdsredskaber, som arbejdsgiveren har betalt.

Er sådanne briller anskaffet af den ansatte, og er brillerne nødvendige som følge af en øjenlidelse, kan brillerne dog betales af arbejdsskadesikringen.

Reservebriller:

Erstatning for ødelagte reservebriller kan ydes, hvis der på grund af arbejdets særlige art stilles krav om reservebriller.

Det kan for eksempel være tilfældet for togførere, skibsførere og andre, som ikke kan afbryde arbejdet.

Reservebriller er typisk en kopi af den almindelige brille, men kan være med en enkelt styrke eller være solbriller med styrke til udendørs brug.

5.2.2. Kontaktlinser

Kontaktlinser, som bliver beskadiget eller falder ud som følge af arbejdet betales. Der betales dog kun for et sæt kontaktlinser. Hvis der anskaffes kontaktlinser i stedet for briller, betales ligeledes for et sæt kontaktlinser.

Hvis den ansatte skifter til briller i stedet for kontaktlinser, betales for et par briller efter gældende retningslinier.

Hvis kontaktlinser, som betales hver måned, beskadiges eller tabes, betales det beløb, et sæt linser koster i en måned.

5.2.3. Synsprøve

Skal den skadelidte betale for en ny synsprøve i forbindelse med anskaffelse af de nye briller eller kontaktlinser, bliver denne udgift også betalt efter § 30.

6.1. Generelt om følgeudgifter

Når skadelidte efter en arbejdsskade skal gennemgå en behandling eller skal genoptrænes, kan der blive tale om visse følgeudgifter til behandlingen.

Når Arbejdsskadestyrelsen skønner, at en behandling er nødvendig til afhjælpning af arbejdsskadens følger, omfatter beslutningen om betaling af udgifterne til behandling også nødvendige følgeudgifter.

Betalingen af følgeudgifterne er ikke omtalt i § 30, men udgifterne betragtes som afledt af den egentlige behandling.

En udgift kan betales som følgeudgift til behandling efter § 30, selv om selve behandlingen ikke betales efter § 30. Det betyder, at hvis skadelidte får en behandling, der fuldt ud betales efter sygesikringsloven eller sygehusloven, er der intet til hinder for, at transportudgifter betales som følgeudgift efter § 30, hvis transportudgifter i øvrigt ikke kan betales efter sygesikringsloven eller sygehusloven.

Forhåndstilsagn:

Styrelsen kan anbefale, at der navnlig i tvivlstilfælde og ved længerevarende behandlingsforløb indhentes forhåndstilsagn om betaling af udgifterne. Se kapitel 7 om sagsbehandling.

Anden lovgivning:

På samme måde, som det i øvrigt er hovedreglen ved § 30, stk. 1, er betaling af følgeudgifterne subsidiær i forhold til anden lovgivning.

Det vil sige, at skadelidte, når det er muligt, først skal søge at få dækket følgeudgiften efter anden lovgivning. Når det er forsøgt, og skadelidte fortsat står tilbage med en udgift, er det denne udgift, der eventuelt kan betales efter § 30.

6.2. Udgifter i forbindelse med sygebehandling

6.2.1. Hjælpemidler, forbindinger mv.

Forudsætter den rigtige behandling, at der stilles hjælpemidler til rådighed for skadelidte, vil disse kunne betales som følgeudgift til behandlingen efter § 30. Som typiske eksempler på et hjælpemiddel i forbindelse med en behandling er krykker (krykkestokke) og kørestole. Se også kapitel 4 om hjælpemidler anskaffet på grund af skaden.

Forbindinger mv.:

Bandager, forbindinger, plastre mv., som er nødvendige for behandlingen, betales efter en konkret vurdering.

Lægeregninger:

Lægeregninger i forbindelse med ansøgning til Sundhedsstyrelsen om medicintilskud kan betales, hvis den ansøgte medicin er nødvendig for at opnå bedst mulig helbredelse af den foreliggende skade.

Hjemmehjælp:

Hjemmehjælp og hjemmesygepleje er ikke nødvendig for selve behandlingen, og udgiften hertil betales derfor ikke heller ikke som en følgeudgift til behandlingen.

6.2.2. Transport

Hvis de generelle betingelser for betaling af behandling eller genoptræning er opfyldt, kan skadelidte også få nødvendige udgifter til transport betalt af arbejdsskadesikringen.

Der betales også for transport i forbindelse med anskaffelse af hjælpemidler, uanset om behandling mv. betales efter lov om sikring mod følger af arbejdsskade.

Der kan også betales for nødvendige transportudgifter som følge af behandlinger og anskaffelse af hjælpemidler, selv om den pågældende behandling mv. er uden udgift for skadelidte. Det er dog også i denne situation en forudsætning, at de øvrige almindelige betingelser for betaling efter § 30 er til stede.

6.2.2.1. Transport i forskellige situationer

Betaling af transportudgifter efter § 30 i lov om sikring mod følger af arbejdsskade kan blive aktuel i følgende situationer:

1. Behandling på offentligt sygehus
2. Behandling på privathospital eller privatklinik
3. Behandling hos læge eller speciallæge
4. Behandling hos andre private behandlere
5. Behandling på visse centre
6. Anskaffelse af hjælpemidler
7. Transport fra skadestedet

Det er nedenfor beskrevet, i hvilket omfang transporten kan betales i de enkelte situationer.

Ad 1. Behandling på offentligt sygehus:

Når de generelle betingelser for betaling af behandling er opfyldt, har skadelidte krav på at få betalt transportudgifterne til og fra behandlingsstedet, i det omfang disse ikke kan blive betalt af bopælsamtet.

Det er ikke et krav, at behandlingen gennemføres på det offentlige sygehus, der ligger tættest på skadelidtes bopæl. Skadelidte kan udnytte det frie sygehusvalg, jf. SM U-1-96.

Eksempel:

Skadelidte, der boede i Slagelse, fik betalt udgifterne til transport til Aabenraa Sygehus i det omfang, de ikke kunne betales af amtskommunen. Den Sociale Ankestyrelse lagde vægt på, at operationen var lægeligt indiceret, og at reglerne om frit sygehusvalg gav skadelidte ret til at blive behandlet på Aabenraa Sygehus. Der henvises til SM U-1-96.

Ad 2. Behandling på privathospital eller privatklinik:

Behandlingen på privathospital eller privatklinik kan som altovervejende hovedregel ikke betales efter loven, og udgifter til transport betales derfor heller ikke, se tidligere afsnit om privathospitaler.

I særlige tilfælde kan transporten til og fra behandling på privathospitaler betales, hvis den ikke betales efter andre regler om betaling af transport. Det gælder for eksempel, hvis et offentlig sygehus tilbyder operation på privathospital på grund af ventelister.

Betaling for transport forudsætter, at de øvrige generelle betingelser for betaling er opfyldt.

Ad 3. Behandling hos læge eller speciallæge:

Hvis der er tale om egentlig behandling, og de generelle betingelser for betaling er opfyldt, skal udgifterne til transport til og fra behandlingsstedet betales i det omfang, de ikke kan betales af andre, for eksempel amtet eller kommunen.

Man skal være opmærksom på, at reglerne i § 30, stk. 1, alene gælder for egentlig behandling og undersøgelser som led heri. For undersøgelser som led i sagens behandling i Arbejdsskadestyrelsen gælder reglerne i lovens § 22, stk. 2.

Ad 4. Behandling hos andre private behandlere:

En stor del af behandlingerne foregår hos private behandlere, for eksempel fysioterapeuter, kiropraktorer og psykologer.

Hvis der er tale om en lægeligt indiceret behandling, skal udgifterne til transport til og fra behandlingsstedet betales i det omfang, den ikke kan betales af kommunen eller amtet.

Der kan ikke stilles krav om, at den skadelidte vælger den behandler, der har klinik nærmest den skadelidtes bopæl.

Ad 5. Behandling på visse centre:

Der kan ikke betales for transport til private centre omfattet af sygehusloven eller sygesikringsloven. Det gælder for eksempel ved genoptræning af hjerneskadede på særlige centre.

Baggrunden er, at selve behandlingen på centrene ikke kan betales. Se nærmere under afsnit om genoptræning af hjerneskadede.

Transport til og fra behandling på Optræningscentret i Karlslunde kan dog betales, da behandlingen betales.

Ad 6. Anskaffelse af hjælpemidler:

Udgifter til transport i forbindelse med anskaffelse af hjælpemidler kan betales, uanset om selve hjælpemidlet bliver betalt efter § 30 eller efter anden lovgivning.

Ad 7. Transport fra skadestedet:

Udgiften til transport mellem skadestedet og 1. behandlingssted umiddelbart efter skaden (skadestue, læge eller lignende) kan betales, hvis skadelidte selv har haft udgifter til denne transport.

6.2.2.2. De enkelte transportmidler

Kørsel i egen bil:

Hvis skadelidte bruger egen bil, ydes betaling pr. kilometer efter statens takster. Taksten udgør pr. 1. januar 2000: 1,44 kr. pr. kilometer.

Brug af offentlige transportmidler:

Udgifter til offentlig transport betales mod dokumentation i form af tog/busbilletter og færgebilletter.

Taxi:

Kun i særlige tilfælde kan der betales for taxi, og skadelidte skal kunne dokumentere, at det har været nødvendigt at køre med taxi.

Taxi kan betales:

• når skadelidte på grund af sit helbred ikke kan benytte offentlige transportmidler eller egen bil, eller
• når skadelidte bor et sted, hvor der er udpræget dårlige offentlige transportmidler.

Taxiudgifterne betales mod dokumentation.

Særlig transport:

Er særlig transport nødvendiggjort af arbejdsskaden, kan sådan transport betales som følgeudgift til andre § 30-udgifter.

Særlig transport kan for eksempel være fly- eller helikoptertransport fra ulykkesstedet til hospital. En sådan transport kan betales efter § 30, hvis skaden har nødvendiggjort den særlige og omkostningskrævende transportform, og skadelidte har haft udgifter til transporten.

Flytransport kan også betales, hvis det ud fra en samlet vurdering er besparende i forhold til anden transportform.

Hjemtransport fra udlandet:

Er skadelidte kommet til skade i udlandet, og kræver skaden behandling i Danmark, kan hjemtransporten (med bil, fly eller på anden måde) også betales som følgeudgift til § 30-udgift.

Ledsagers udgifter:

Hvis det på grund af skaden eller anden sygdom er nødvendigt, at skadelidte har en ledsager med til behandling, betales ledsagerens transportudgifter.

Behovet for ledsager kan også skyldes andre årsager, for eksempel at der er tale om et barn, der ikke kan rejse alene.

6.3. Udgifter, der ikke kan betales efter § 30

Udgifter betalt af skadelidte:

Hvis skadelidte har haft ekstra omkostninger til transport mellem bopæl og arbejdsplads for at passe sit normale arbejde i en periode efter arbejdsskaden (for eksempel til taxi), kan disse ikke betales.

Ekstra udgifter til vask eller rensning af tøj mv. i forbindelse med sygepleje og øgede udgifter til rumopvarmning betales ikke. Det samme gælder for almindelige husholdningsartikler.

Udgifter betalt af arbejdsgiver:

Udgifter, som arbejdsgiver påføres i anledning af arbejdsskaden, kan ikke betales efter § 30. Det gælder for eksempel ødelagte arbejdsredskaber eller udgifter til vikar for skadelidte under dennes fravær på grund af skaden.

Skibsdeviationer:

Udgifter, der følger af, at et skib må afvige fra den fastlagte rute som følge af en sømands arbejdsskade, hvortil hurtig behandling er nødvendig, kan heller ikke afholdes efter bestemmelsen. Denne udgift kan ikke sidestilles med transportudgifter til sygebehandling.

Sagsbehandling i forsikringsselskaber mv.:

Forsikringsselskaber, forsikringsenheder i staten og i selvforsikrede kommuner samt AES (Arbejdsmarkedets Erhvervssygdomssikring) kan i første omgang selv tage stilling til spørgsmål efter lovens § 30, jf. bekendtgørelse nr. 922 af 10. december 1998.

Det betyder, at mange sager om behandling, hjælpemidler mv. alene behandles i selskaber og enheder.

Hvis skadelidte er uenig i selskabets/enhedens beslutning om betaling af behandling og hjælpemidler, kan skadelidte kræve spørgsmålet forelagt for Arbejdsskadestyrelsen til egentlig afgørelse. Selskabet/enheden skal skriftligt orientere skadelidte om denne mulighed. Tilsvarende gælder ved selskabets/enhedens beslutning om henlæggelse af anmeldelsen.

Sagsbehandling i Arbejdsskadestyrelsen:

Når Arbejdsskadestyrelsen tager stilling til, om der kan betales ydelser efter § 30, er der tale om en afgørelse i forvaltningsretlig forstand. Det betyder blandt andet, at styrelsens afgørelse kan ankes til Den Sociale Ankestyrelse.

Hvis arbejdsskaden ikke allerede er anerkendt af Arbejdsskadestyrelsen, skal styrelsen i første omgang tage stilling til, om skaden kan anerkendes som en arbejdsskade, se afsnit 2.

Bliver skaden anerkendt, kan der betales udgifter til behandling mv. med tilbagevirkende kraft. Se nærmere afsnit 2.1.

Hvis skaden afvises, kan der ikke betales for behandlingsudgifter mv. Hvis forsikringen allerede har betalt skadelidtes udgifter, kan forsikringen ikke kræve, at den skadelidte betaler pengene tilbage.

Forhåndstilsagn:

Da ikke alle behandlinger kan betales eller fortsat betales efter § 30, kan det anbefales, at man beder om forhåndstilsagn.

Det gælder for eksempel forud for længerevarende behandlingsforløb, eller hvis skadelidte vil søge behandling på et privathospital.

Forhåndstilsagn skal i første omgang søges hos det forsikringsselskab, AES eller den forsikringsenhed, som skal betale ydelsen. Et afslag herfra kan forelægges for Arbejdsskadestyrelsen, som så træffer afgørelse om spørgsmålet.

Stop for yderligere betaling:

Ved behandling af udgifter efter § 30 skal skadelidte efter behov gøres opmærksom på, at yderligere betaling ikke vil finde sted eller ikke vil finde sted uden forhåndsgodkendelse i selskabet, i forsikringsenheden eller i Arbejdsskadestyrelsen.

Eksempel:

Den Sociale Ankestyrelse fandt, at skadelidte skulle have refunderet behandlingsudgifter til yderligere fysioterapibehandling. Ankestyrelsen lagde vægt på, at forsikringsselskabet havde skrevet til skadelidte, at hvis sagen var omfattet af arbejdsskadesikringsloven, havde skadelidte mulighed for at få dækket udgifter til blandt andet fysioterapi.

Ankestyrelsen lagde desuden vægt på, at skadelidte i en senere afgørelse fra Arbejdsskadestyrelsen ikke var blevet orienteret om, at yderligere udgifter til fysioterapi ikke ville kunne dækkes.

Ankestyrelsen fandt således, at skadelidte var i god tro om, at udgifter til yderligere behandlinger hos fysioterapeut ville kunne dækkes af forsikringsselskabet.

Andre omkostninger ud over § 30 udgifter i forbindelse med sagsbehandling (§ 19 og § 22)

I forbindelse med en anmeldt arbejdsskade kan der være andre omkostninger uden sammenhæng med lovens § 30 om sygebehandling og hjælpemidler.

Disse omkostninger kan være mangeartede, og det vil ikke være muligt at give en udtømmende opregning.

8.1. Følgende omkostninger ved sagsbehandlingen betales af forsikringen

Lægeerklæringer:

Udgifter til lægeerklæringer og speciallægeerklæringer, som styrelsen har krævet, betales af forsikringsselskabet som omkostninger ved sagsbehandlingen (§ 19, stk. 4, og § 22).

Indlæggelse til observation:

Udgifterne hertil med henblik på klarlæggelse af lidelsens art og eventuelle sammenhæng med den anmeldte skade dækkes (§ 22).

Visse behandlingsudgifter:

For eksempel udgifter til arbejdsprøvning mv., krævet af Arbejdsskadestyrelsen betales (§ 22).

Rejseudgifter:

Rejseudgifter til undersøgelser foranlediget af styrelsen betales (§ 22).

Erstatning for tabt arbejdsfortjeneste:

Erstatning for tabt arbejdsfortjeneste ved undersøgelser mv. krævet af styrelsen betales under nærmere betingelser, når arbejdsfraværet har varet over 2 timer (§ 22).

Hvis styrelsen har bedt om, at skadelidte bliver undersøgt af en læge med henblik på en erklæring til brug for sagens behandling, vil skadelidtes fravær fra arbejde i mere end 2 timer udløse tabt arbejdsfortjeneste efter lovens § 22.

Det samme gælder, hvis Arbejdsskadestyrelsen har fundet det nødvendigt, at skadelidte indlægges til observation på sygehus, bliver arbejdsprøvet på styrelsens initiativ eller bliver bedt om at afgive mundtlig forklaring til Arbejdsskadestyrelsen.

Skadelidte skal dokumentere den tabte arbejdsfortjeneste.

Erstatningen for tabt arbejdsfortjeneste kan pr. 1. januar 2000 højst udgøre 176,47 kr. pr. time.

Der kan ikke ydes erstatning for tabt arbejdsfortjeneste, fordi skadelidtes indtægt er nedsat midlertidigt på grund af arbejdsskaden, for eksempel fordi skadelidte ikke får fuld løn under sygdom.

Time - og dagpenge:

Time- og dagpenge ydes ved undersøgelser mv. uden for bopælskommunen (§ 22).

Time- og dagpenge kan udbetales, hvis skadelidte på initiativ af Arbejdsskadestyrelsen har været til undersøgelse uden for sin hjemkommune.

Det samme gælder, hvis Arbejdsskadestyrelsen har fundet det nødvendigt, at skadelidte indlægges til observation på sygehus, bliver arbejdsprøvet på styrelsens initiativ eller bliver bedt om at afgive mundtlig forklaring til Arbejdsskadestyrelsen.

Time- og dagpenge udgør pr. 1. januar 2000 henholdsvis 11,30 kr. og 271 kr. Dagpenge udbetales først efter udløbet af det første døgn.

Afholdelse af obduktioner:

Afholdelse af obduktioner og obduktionserklæringer betales (§ 19).

Visse udtalelser og dokumentationer i øvrigt (§ 19):

Visse udtalelser og dokumentationer i øvrigt (§ 19), herunder nødvendige revisionsopgørelser, betales, hvis de alene er udarbejdet til brug for sagens behandling.

Oversættelser og tolkebistand:

Oversættelser, for eksempel nødvendige oversættelser af erklæringer og tolkeudgifter ved lægeundersøgelser, betales efter konkret vurdering.

Ovennævnte omkostninger betales af forsikringsselskabet/forsikringsenheden, hvis det drejer sig om ulykkestilfælde eller skadelige påvirkninger, og af Arbejdsmarkedets Erhvervssygdomssikring, hvis det drejer sig om pludselige løfteskader eller erhvervssygdomme.

Ovennævnte omkostninger betales på tilsvarende måde, hvis Den Sociale Ankestyrelse har krævet de pågældende erklæringer, undersøgelser mv.

Transport:

Transportudgifter i forbindelse med undersøgelse eller behandling som led i sagens behandling, kan dækkes i medfør af lovens § 22. Selve undersøgelsen behøver ikke at være forlangt af Arbejdsskadestyrelsen, men den skal efter styrelsens vurdering have været nødvendig for at få belyst selve arbejdsskaden og dens følger, så styrelsen kan træffe afgørelse i sagen. Som udgangspunkt kræver styrelsen, at skadelidte er henvist til undersøgelsen af en læge.

Er skadelidte afgået ved døden som følge af en arbejdsskade, kan udgifterne til transport fra et sygehus til begravelsesstedet ikke betales efter § 30.

Ledsager ved undersøgelser mv.:

Hvis skadelidte på grund af skadens art eller omfang skal have en ledsager med til en undersøgelse mv., betales dennes transportudgifter også, jf. ovenfor.

Der kan også udbetales tabt arbejdsfortjeneste og time- og dagpenge til ledsageren.

8.2. Følgende omkostninger betales ikke efter loven om sikring mod følger af arbejdsskade

Advokatbistand mv.:

Henvender skadelidte sig til en advokat eller en forening for at få dennes hjælp under styrelsens behandling af arbejdsskadesagen, kan udgiften til denne bistand ikke betales efter loven.

Følgende udgifter betales heller ikke:

• Udgifter betalt af arbejdsgiver
• Hjemmehjælp
• Ekstra transportomkostninger til/fra arbejdet
• Skibsdeviationer